Violences sexuelles et pathologie fonctionnelles pelvi-périnéale

Les études concernant le devenir des victimes de violences sexuelles se sont jusqu’alors surtout intéressées aux conséquence psychiques à court et moyen terme (syndrome de stress posttraumatique), mais beaucoup moins aux conséquences psycho-somatiques à long terme. La prise en charge et le suivi de ces patients a montré également une plus grande fréquence de ces symptômes somatiques. Depuis quelques années les gastro-entérologues ont constaté une grande fréquence d’antécédents de violences sexuelles dans la pathologie fonctionnelle digestive, deux autres domaines semblent également en être un mode d’expression : les troubles fonctionnels urinaires et les algies pelviennes. Une des difficultés est d’établir un lien de causalité entre l’antécédent et le symptôme psycho-somatique.

Bien que les médias aient tendance à faire croire à l’augmentation de la fréquence des violences sexuelles, pour Feldman (5) il n’en est rien et chez les jeunes filles de moins de 14 ans, la prévalence reste de 10 à 12 % depuis l’après-guerre. L’augmentation de la fréquence des consultations pour violences sexuelles apparaît donc être liée essentiellement à l’évolution des mentalités, à la levée des tabous, plus qu’à une modification du phénomène lui-même ; nous n’en sommes qu’au début de la prise de conscience. Il semble que les variations de fréquence retrouvée dans la littérature (de 8 % à 26 %) soient essentiellement le fait des biais de recrutement, de la nature des questions posées, de la facilité à y répondre, et surtout de la définition des violences, ce qui peut expliquer des taux régulièrement plus élevés dans les études anglo-saxonnes. Une étude récente, réalisée à Genève (7) auprès de 1 116 adolescents de 13 à 17 ans scolarisés, montre que 33,8 % des filles et 10,9 % des garçons ont un antécédent d’au moins une violence sexuelle. La prévalence des violences sexuelles avec contact physique est de 20,4 % chez les filles et 3,3 % chez les garçons. La prévalence des violences ayant comporté n’importe quelle forme de pénétration est de 5,6 % chez les filles et 1,1 % chez les garçons. La moitié des enfants ont subi cette violence avant l’âge de 12 ans, dans un tiers des cas, l’agresseur était un adolescent. L’agresseur est un membre de la famille dans 20,5 % des cas chez les filles et 6,3 % chez les garçons. C’est dire l’importance et l’universalité de ce phénomène social.

Le devenir à long terme de la victime de violence sexuelle

Friedriech (6) a comparé l’évolution des symptômes somatiques dans une population de 252 enfants (de 3 à 12 ans), chez lesquels on retrouvait la notion de violence de gravité variable, avec une population témoin de 847 enfants n’ayant pas d’antécédent de violence sexuelle. Au sein des groupes comparables (familial, éducation, âge, sexe), les filles de 3 à 6 ans et les garçons âgés de 7 à 12 ans au moment de la vioelnce sexuelle ont un plus grand nombre de symptômes somatiques. Celui-ci est en relation directe avec la gravité de la violence et le nombre de perpétrateurs. Parmi les différences entre ces deux groupes, les symptômes : allergie, asthme et problèmes oculaires ne sont pas différents entre groupes violentés et non violentés ; les paramètres significativement différents sont par ordre croissant : vomissements, maux d’estomacs, céphalées, nausées, douleurs et surtout l’item « malade en cas de tristesse ou d’épisodes émotifs ». Ces données confirment que les enfants victimes de violences sexuelles ont une plus grande fréquence de complaintes somatiques subjectives.

Scarinci (11) montre que la violence sexuelle favorise une fragilité de l’individu avec une très mauvaise aptitude à se défendre des agressions, qu’elles soient liées à la maladie physique ou au stress, ainsi qu’une fragilité psychiatrique. Ce manque de protection s’exprime par une plus grande sensibilité à la douleur par modification de l’intégration centrale de la douleur sans anomalie des récepteurs nociceptifs, avec survenue fréquente de syndromes douloureux de tous types, d’incapacités fonctionnelles importantes et d’hyperconsommation médicale.

Dans toutes ces études, les types de violences sexuelles ne sont pas toujours bien précisées, alors qu’il semble que les traces laissées par une violence "accidentelle" (éventuellement pris en charge rapidement) devrait être moindres que celles secondaires à une violence perpétrée par une personne proche, de façon répétée, dans le secret et la honte.

Les symptômes somatiques potentiellement révélateurs d’une violence sexuelle

Les troubles fonctionnels intestinaux

Devroede (2) a depuis longtemps insisté sur les troubles psychologiques des patients constipés. 20 % des enfants qui ont subi une violence sexuelle consultent, non pas tant pour cette raison que pour des douleurs abdominales ou une constipation. Il signale, par ailleurs, la grande fréquence des antécédents de violences dans les constipations terminales de l’adulte.

Drossman (3) a rapporté le premier la fréquence élevée de violences sexuelles dans la population des patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux : 44 % d’entre eux ont des antécédents d’attouchements sexuels, de menace de viol ou de viol. Il y a 3 à 4 fois plus de violences sexuelles dans une population de patients présentant des troubles digestifs fonctionnels par rapport à ceux qui présentent une pathologie organique.
Walker (14) confirme que les patients ayant un colon irritable (28 étudiés) ont un taux d’antécédents de violence sexuelle très élevé par rapport à ceux qui ont une maladie intestinale inflammatoire (19 étudiés) : 54 % contre 5 % .
Talley (13) rappelle que le syndrome du colon irritable existe dans 15 % de la population générale et 40 % des consultants de gastro-entérologie. Parmi une large population de consultants pour symptômes digestifs, âgés de 30 à 49 ans, l’auteur distingue plusieurs groupes symptomatiques et le taux d’antécédents de violences sexuelles dans chacun d’eux :



Antécédents de violences sexuelles

Avec

Sans

Troubles fonctionnels intestinaux

43%

20%

Avec

Sans

dyspepsies

35%

18%

Avec

Sans

douleurs thoraciques atypiques

33%

15%

Scarinci (11) a étudié 50 patientes présentant des symptômes digestifs : 13 reflux, 11 colons irritables, 26 douleurs thoraciques atypiques. Il note que 56 % de l’ensemble rapportent un antécédent de violence sexuelle, surtout en cas de reflux gastro-oesophagien (92 % de ces 56 %) et de colon irritable (82 %), contre 27 % dans les douleurs thoraciques atypiques.
Leroi à Rouen, a été surprise par la fréquence des plaintes sexuelles spontanément rapportées au cours des séances de biofeed-back, en particulier chez les patients souffrant d’anisme.
Parmi 344 consultants en gastro-entérologie (10), 40 % de ceux qui souffrent de troubles digestifs d’origine basse ont un antécédent de violence sexuelle contre 10 % seulement chez ceux qui ont une pathologie organique. C’est la constipation et la diarrhée qui sont notées le plus fréquemment avec une prépondérance de l’anisme. La prévalence de la violence est 4 fois plus élevée dans les troubles fonctionnels d’origine distale que dans les troubles fonctionnels d’origine proximale.
Dans une autre étude (9), Leroi compare les manométries ano-rectales réalisées chez 40 femmes ayant des antécédents de violences sexuelles avec 20 femmes contrôles en bonne santé et 31 consultantes ayant les même symptômes intestinaux mais sans antécédent de violence sexuelle. L’anisme est retrouvé chez 39 des 40 femmes aux antécédents de violence contre seulement 6 sur 20 des témoins. L’anisme n’est pas la seule anomalie évocatrice : ce groupe se caractérise aussi par une diminution d’amplitude du réflexe recto-anal inhibiteur, une faible augmentation de la pression rectale lors de la poussée, une absence fréquente de la contraction initiale lors de la distension rectale et une augmentation de la pression de repos à la partie basse du canal anal. Ces anomalies associées à l’anisme doivent-elles être considérées comme des marqueurs de la violence sexuelle ?
A travers ces études américaines, canadiennes et françaises, on peut attester qu’au moins 30 à 40 % des patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux ont des antécédents de violences sexuelles. Il semblerait donc important que les praticiens évoquent cette éventualité en cas de pathologie terminale (anisme surtout).

Les troubles urinaires

Bloom (1) retrouve dans le suivi d’une population d’enfants ayant subi une violence sexuelle, 14 % de troubles mictionnels chez les filles, mais ces chiffres ne sont pas forcément différents de ce que l’on constate chez l’ensemble des enfants.
Susset (12) insiste sur la fréquence des rétentions psychogènes, parmi celles-ci, la violence sexuelle semble la cause la plus souvent retrouvée, avant dépression, hystérie et autres facteurs d’inhibition en rapport avec une pathologie de l’éducation.

Ellsworth (4) rapporte, que sur 300 patients consultant pour des troubles mictionnels et vus en 3 ans, on retrouve 18 cas ayant des antécédents de violences sexuelles et dont les symptômes urinaires ont débuté dans les suites de celui-ci. Les violences ont eu lieu entre 3 et 8 ans, la consultation 2 à 9 ans après la violence mais les symptômes existaient dès la violence et avaient ensuite toujours persisté. Sur les 12 enfants : 42 % se présentaient avec des infections urinaires ; 82 % avec une énurésie diurne ou nocturne, 33 % avaient une encoprésie, et 75 % une constipation fréquente. Sur les 6 vus à l’âge adulte, 50 % présentaient des infections urinaires et 83 % une énurésie, 50 % une encoprésie. Trois avaient des trabéculations sur les cystographies. Les bilans urodynamiques étaient peu spécifiques, la miction hachée, de type dyssynergique.
Les auteurs discutent des rapports entre ces symptômes et ceux des « vessies neurogènes non neurogènes ». Le taux de 6 % d’antécédents de violence sexuelle, dans cette population qui consulte pour un trouble mictionnel, n’est guère supérieure à ce que l’on constate dans une population générale, mais cet antécédent n’a pas été recherché de façon systématique chez l’ensemble des consultants, la chronologie d’installation des symptômes plaide, quant à elle, pour un lien de causalité. Ellsworth a constaté que c’était au cours de l’examen urodynamique que la révélation de la violence avait pu être formulée. Il s’agit là d’un examen qui touche l’intimité corporelle du patient, qui nécessite une pénétration par une sonde uréthrale et qui dure près d’une heure, nécessitant de rassurer, d’expliquer et d’obtenir la confiance d’un patient inquiet.

Les douleurs pelviennes chroniques

Depuis longtemps, de nombreux auteurs ont souligné le rapport entre douleurs pelviennes chroniques et antécédents de violences physiques et sexuelles, ainsi que la fréquence d’interventions pelviennes chez ces patientes. Nous rapportons les études récentes.
Walker (15) a fait une étude rétrospective de 100 dossiers de patientes ayant subi une laparoscopie : 50 pour douleurs pelviennes chroniques, 50 pour ligature tubaire. Toutes avaient eu un interrogatoire détaillé avec une évaluation psychiatrique et une recherche concernant la notion de violence sexuelle.
64 % des patientes ayant des algies pelviennes ont un antécédent de violence sexuelle de l’enfance contre 23 % dans le groupe témoin. Les patientes étaient regroupées en fonction de la gravité de l’abus sexuel et ces groupes mis en corrélation avec les diagnostics psychiatriques et les symptômes somatiques inexpliqués. Parmi les patientes avec des algies pelviennes et un antécédent de violence sexuelle, on retrouve aussi un taux élevé de dépression, d’attaques de paniques, de phobies, de manifestations somatiques et une consommation élevée de médicaments.
Kirkengen (8) rapporte que dans une population de consultantes de gynécologie, 85 d’entre elles ont été interrogées par une femme médecin, à la recherche d’antécédents de violences sexuelles : globalement, 28 % rapportent un antécédent de violence sexuelle de l’enfance. Ce taux est nettement plus élevé chez celles qui  présentent des douleurs pelviennes chroniques et chez celles qui ont un passé de chirurgie gynécologique. Ces deux circonstances peuvent donc être des indicateurs d’antécédents d’abus sexuels.
Walling, avec une méthodologie très scrupuleuse, compare plusieurs groupes de femmes : 64 avec des douleurs pelviennes chroniques, 42 avec des céphalées chroniques, 42 sans aucun  syndrome douloureux. Dans une première étude (16), il confirme que dans les douleurs pelviennes chroniques, la prévalence d’antécédents de violences sexuelles graves (c’est-à-dire avec pénétration) et/ou de violences physiques (50 %) est plus importante que dans la population avec céphalées chroniques (38 %) ou dans celle sans douleur (30 %). Dans une deuxième étude (17) sur les facteurs prédictifs de survenue, il conclut que la violence sexuelle de  l’enfance ne paraît pas prédictif de la survenue d’une dépression, d’une anxiété et de phénomènes de somatisation, alors que les antécédents de violences physiques de l’enfance le sont pour tous ces paramètres. Les violences physiques et sexuelles de l’adulte sont prédictifs de la somatisation. La violence sexuelle de l’adulte est prédictif de l’anxiété.
Ainsi, les violences sexuelles de l’enfance ne sont prédictifs de la survenue de phénomènes de somatisation que dans la mesure où ils sont associés à une violence  physique. Ainsi, toutes ces études vont dans le sens d’une filiation entre violence sexuelle « grave » et douleurs pelviennes chroniques incitant à des interventions chirurgicales excessives.

La description d’une filiation entre violences sexuelles et pathologie fonctionnelle pelvi-périnéale doit inciter à un regard différent vis-à-vis de certains symptômes difficilement explicables. Si le lien de causalité est établi entre les troubles fonctionnels intestinaux et, notamment, anisme et antécédents de violence sexuelle, il demande à être confirmé pour les troubles urinaires. Cette écoute ne sera que le préalable à une proposition de prise en charge qui, de symptomatique, pourra peut-être dans un deuxième temps devenir plus spécifique.

Jean Jacques LABAT

1. Bloom DA. Sexual abuse and voiding dysfunction. Editorial, comment. J Urol 199;153:777.
2. Devroede G. Constipation and sexuality. In Medical aspects of human medicine 1990:40-46.
3. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link ? Am J Med 1994;113:828-833.
4. Ellsworth PI, Merguerian P A, Copening ME. Sexual abuse: another causative factor in dysfunctional voiding. J Urol 1995;153:773-776.
5. Feldman W, Feldman E, Goodman JT. Is childhood sexual abuse really increasing in prevalence ? An analysis of the evidence. Pediatrics 1991;88:29-33.
6. Friedriech WN, Schafer C. Somatic symptoms in sexually abused children. J Ped Psychol 1995;20:661-670.
7. Halperin DS, Bouvier P, Jaffe PD, Mounoud RL, Pawlak CH, Laederach J et al. Prevalence of child sexual abuse among adolescents in Geneva: results of a cross sectional survey. BMJ 1996;312:1326-1329.
8. Kirkengen AL, Schei B, Steine S. Indicators of childhood sexual abuse in gynaecological patients in a general practice. Scand J Prim Health Care 1993;11:276-280.
9. Leroi AM, Berkelmans I, Denis P, Hemond M, Devroede G. Anismus as a marker of sexual abuse. Consequences of abuse on anorectal motility. Dig Dis Sci 1995;40:1411-1416.
10. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hemond M, Goupil G, Black R et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorect Dis 1995;10:200-206.
11. Scarinci IC, Mac Donald-Haile J, Bradley LA, Richter JE. Altered pain perception and psychosocial features among women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model. Am J Med
1994;97:108-118.
12. Susset J. Les dysuries psychogènes. Ann Urol 1993;27:327-328.
13. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterol 1994;107:1040-1049.
14. Walker EA, Katon WJ, Roy-Eyrne PP, Jemelka RP, Russo J. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel desease. Am J Psychiatry 1993;150:1502-1506.
15. Walker E, Katon W, Harrop-Griffiths J, Holm L, Russo J et Hickok LR. Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric diagnoses and chilhood sexual abuse. Am J Psychiatry 1988;145:75-80.
16. Walling MK, Reiter RC, O’hara MW, Milburn AK, Lilly G, Vincent SD et al. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse. Obstet Gynecol 1994;84:193-19.
17. Walling MK, O’hara MW, Reiter RC, Milburn AK, Lilly G, Vincent SD et al. Abuse history and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psychological morbidity. Obstet Gynecol 1994;84:200-206.

 

2 votes. Moyenne 5.00 sur 5.

Créer un site gratuit avec e-monsite - Signaler un contenu illicite sur ce site