Troubles et maladies

Troubles gynécologiques

Les violences sexuelles elles-mêmes ou leur impact indirect sont susceptibles d'entraîner divers troubles gynécologiques :
- lésions traumatiques périnéales lors de rapports accompagnés de violences;
- infections génitales et urinaires à répétition, maladies sexuellement transmissibles (infections à Chlamydia, à Papilloma virus) ou transmission du VIH ;

-
douleurs pelviennes chroniques inexpliquées ;
- troubles de la sexualité : dyspareunie, vaginisme, anorgasmie ;
- troubles des règles : dysovulations avec dysménorrhées.

Source : http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm/Conf/confvictime/experthtml/dantchev.html

Aspects psychosomatiques de la consultation en gynécologie

(Michèle Lachowsky et Diane Winaver, Masson) 

Nous avons très souvent entendu que la vie semblait avoir particulièrement maltraité nos patientes venues pour endométriose, et avons noté avec étonnement et même parfois avec incrédulité la fréquence des abus sexuels dès lors que nous avions le courage ou l'audace de les évoquer. Nous vuodrions insister sur ce fait d'expérience : il nous semble non seulement possible, mais encore nécessaire d'approcher ces femmes dont l'enfance ou l'adolescence a été mise à mal, dans l'hypothèse d'une prévalence de ces cas dans l'endométriose confirmée. Au cours de l'examen gynécologique, des choses vont parfois se dire sans même une question de notre part, et notre silence est souvent fécond.

Savoir et vouloir lire et entendre ces réactions, ces émotions peut permettre de faire de ces "perches tendues" de vrais outils de communication avec une patiente qui souffre physiquement et moralement. Une cise de larmes, une grande réticence à se laisser faire, voilà qui doit faire réfléchir, faire évoluer vers une autre approche de cette femme étendue devant nous que nous nous apprêtons à examiner.

L'impact somatique des agressions sexuelles

La communauté scientifique est non seulement d'accord sur le fait qu'une situation d'agression sexuelle dans l'enfance potentialisera l'impact des traumas futurs, mais les diverses études acdmettent que seule, ou liée à une situation identique dans l'âge adulte, elle peut générer de surcroît un certain nombre de troubles somatoformes. Parmi ceux-ci, on enregistre d'abord ceux accompagnant les symptômes de panique (troubles musculaires, maux de tête, "palpitations"cardiaques ), puis viennent des troubles de la sphère urinaire et génitale (dont les douleurs pelviennes pendant les rapports sexuels), certaines maladies de la peau (dont certaines éruptions sans cause identifiée) mais aussi des maladies de la sphère respiratoire (rhinite chronique) (Leserman et col., 1998). Par ailleurs, on retrouve un taux de prévalence d'agressions sexuelles de 14% dans les maladies digestives (Delvaux et col., 1997). Enfin, chez les diabétiques, des crises acédocétosiques répétées par défaut de compliance, peuvent se trouver liées à des situations d'agression sexuelle actuelles ou passées (Brink, 1999). Source : 5ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie

Les troubles du comportement sexuel

Lorsqu'une femme présente des difficultés à parvenir à l'orgasme, une baisse d'intérêt pour la sexualité, une lubrification insuffisante ou/et une dyspareunie, on retrouve dans 40% des cas une agression sexuelle au cours de sa vie (Nusbaum et col., 2000). Source : 5ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie

Les conséquences à très long terme chez le sujet âgé

Les conséquences physiques des agressions sexuelles peuvent aussi avoir des répercussions sur la santé dans le grand âge. Parmi une population de sujets âgés (moyenne=75 ans), l'histoire d'une agression sexuelle grave est significativement associée chez les femmes à une augmentation des cancers du sein et des problèmes d'arthrite, alors que chez les hommes elle est associée à des dysfonctiionnement thyroïdiens (Stein et Barrett-Connor, 2000). Source : 5ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie

Valeur pronostique des abus sexuels dans les résultats de la chirurgie pour constipation

Les abus sexuels sont associés à une plus grande fréquence de troubles fonctionnels intestinaux ; ils sont également plus fréquemment observés au cours des asynchronismes abdomino-pelviens. Dans sa forme la plus sévère une constipation peut conduire à une colectomie subtotale avec anastomose iléo rectale. Cette pratique est plus fréquente en Amérique du Nord où elle reste néanmoins rare. Si la qualité de vie peut être augmentée dans un fort pourcentage de cas, la persistance de symptômes en postopératoire reste élevée. Les auteurs ici ont repris les 15 patients opérés dans un seul centre entre 1991 et 2006 ; ils ont alors évalué l’influence de la présence d’un abus sexuel sur les résultats à moyen et à long terme. Parmi leurs patients, 62 % ont déclaré au final avoir été victimes d’un abus sexuel. Sur les 8 patients ayant déclaré des abus, 88 % suivaient un traitement pour la prise en charge de symptômes digestifs alors qu’aucun des 5 patients non abusés n’en suivaient. Les auteurs concluent que la présence d’un abus sexuel est un facteur prédictif fort du résultat de la chirurgie pour constipation de transit sévère.

L’abus sexuel est donc un facteur associé à une demande de soins persistante après anastomose iléo rectale. Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas opérer les patients car tous ces opérés ont été d’accord pour refaire cette chirurgie si on leur donnait le choix compte tenu de l’amélioration de leur qualité de vie. Dans cette étude, il s’agissait exclusivement de femmes. La persistance des symptômes en postopératoire doit conduire à parfaitement préciser au préalable l’objectif thérapeutique. Si la qualité de vie est constamment améliorée, la disparition complète des symptômes digestifs n’est manifestement pas un objectif réaliste. Cette étude comporte des limitations ; la validité de la conclusion est atténuée en partie à cause de la méthodologie. Il s’agit d’effectifs non randomisés, ce qui est compréhensible car il s’agit d’une pathologie rare et d’une indication opératoire exceptionnelle. Ce qui reste très intéressant néanmoins c’est que : a) 85% des patients victimes d’abus sexuel présentaient conjointement une pathologie psychiatrique anxio dépressive ; 50 % chez les non abusés (quand même!); b) plus de la moitié des patients qui ont reconnu un abus sexuel l’ont fait après la chirurgie et à la demande explicite des auteurs ; c) 88 % des abus sexuels étaient à la fois vaginal et anal ; d)les patients abusés avaient significativement subi plus de chirurgie au préalable puisque la médiane du nombre d’interventions était de 4 dans le groupe abusé et de 1 pour le groupe non abusé (la chirurgie retenue étant une chirurgie lourde). Cette étude attire notre attention sur la nécessité d’interroger les patients dans certaines pathologies à la recherche de cette notion d’abus sexuel pour pouvoir leur proposer un suivi adapté car spontanément la plainte est rarement formulée. Si la présence de l’abus ne constitue pas une contre indication à la chirurgie elle doit pousser à une prise en charge et à une évaluation psychiatrique préalable.

Source : Sexual Abuse: A Strong Predictor of Outcomes After Colectomy for Slow-Transit Constipation Auteurs : O'Brien S, Hyman N, Osler T, Rabinowitz T.

Colon irritable: une chance sur deux d'abus sexuel

Selon le docteur Ghislain Devroede, professeur de chirurgie à la Faculté de médecine de l'Université de Sherbrooke (Québec, Canada), les troubles de motilité du colon sont très souvent liés à des abus sexuels durant l'enfance. «Grâce à des études nord-américaines et européennes, nous savons maintenant qu'une femme sur deux qui consultent en gastroentérologie pour un colon irritable a probablement été victime d'abus sexuels durant son enfance. De plus, selon ces études, 90% des médecins traitants ne sont même pas au courant des antécédents d'abus.»

En tandem avec l'Université de Rouen, en France, l'Université de Sherbrooke a procédé à des recherches qui ont permis d'identifier les trois principaux symptômes des cas d'abus sexuels: douleurs abdominales chroniques, constipation et diarrhée. Les chercheurs ont également montré que la motilité anorectale est perturbée chez les sujets ayant été victimes d'abus sexuels.

Un congrès se penchera sur le sujet, du 23 au 27 septembre prochain (1998), à Montréal. Le premier Congrès international sur le plancher pelvien prévoit attirer 2000 personnes et réunira des spécialistes de 17 domaines dont urologie, gastroentérologie, chirurgie colorectale, sexologie, droit, psychologie, éducation et sociologie.

«On parlera également de chirurgies inutiles, dit le Dr Devroede. De fait, des études britanniques ont permis de constater qu'une femme victime d'abus sexuels par son père aura en moyenne, au cours de son existence, huit interventions chirurgicales, dont 75% seront inutiles. Nous avons également prévu une table ronde qui réunira des patients et des victimes d'abus sexuels. Il est important de leur permettre de nous communiquer leur vécu. Car nous devons apprendre à mieux connaître l'autre versant de la médecine.»


PasseportSanté.net

On peut penser, à priori que la région périnéale, par ses fonctions sexuelles et sphinctériennes est le lieu d'expression de conflits présents ou passés et que la douleur est là pour exprimer un non-dit . La douleur serait alors le témoin d'un désordre psychologique, dont l'expression pourrait être à la fois psycho-sociale (dépression, troubles de la sexualité, hystérie…) et somatique (douleurs et troubles fonctionnels pelvi-périnéaux). Mais si la douleur pelvi-périnéale chronique peut éventuellement être psycho-somatique, elle est indiscutablement somato-psychique en raison du retentissement de la douleur chronique sur l'équilibre psychique du patient.

Violences physiques et violences sexuelles

Depuis longtemps, de nombreux auteurs ont souligné le rapport entre douleurs pelviennes chroniques et antécédents d'abus sexuels, ainsi que la fréquence d'interventions pelviennes chez les patientes abusées. Si la littérature est riche d'études faisant état de ce lien [234], beaucoup plus rares sont les études rigoureuses sur le sujet. Toute étude devrait en effet évaluer la fréquence des antécédents d'abus sexuels comparativement à la population générale d'une part, à celle des douloureux chroniques (céphalées, lombalgiques, fibromyalgiques) d'autre part et apprécier le rôle spécifique de l'abus sexuel par rapport à des paramètres très liés comme les antécédents d'abus physiques, d'épisodes de stress, de dépressions. Les douleurs périnéales ont été beaucoup moins évaluées dans ce domaine que les douleurs pelviennes. Les seules études concernent la vulvodynie.
WALKER [235]a étudié rétrospectivement 100 dossiers de patientes ayant subit une laparoscopie: 50 pour douleurs pelviennes chroniques, 50 pour ligature tubaire. 64% des patientes ayant des algies pelviennes ont un antécédent d'abus sexuel de l'enfance contre 23% dans le groupe témoin. Parmi les patientes avec des algies pelviennes et un antécédent d'abus sexuel, on retrouve aussi un taux élevé de dépressions, d'attaques de paniques, de phobies, de manifestations somatiques et une consommation élevée de médicaments. WALLING [236]avec une méthodologie très scrupuleuse, a comparé plusieurs groupes de femmes: 64 avec des douleurs pelviennes chroniques, 42 avec des céphalées chroniques, 42 sans aucun syndrome douloureux. Dans une première étude, il confirme que dans les douleurs pelviennes chroniques, la prévalence d'antécédents d'abus sexuels graves (c'est à dire avec pénétration) et /ou d'abus physiques (50%) est plus importante que dans la population avec céphalées chroniques (38%) ou dans celle sans douleur (30%). Dans une deuxième étude, sur les facteurs prédictifs de survenue [237], il conclue que l'abus sexuel de l'enfance ne paraît pas prédictif de la survenue d'une dépression, d'une anxiété et de phénomènes de somatisation alors que les antécédents d'abus physiques de l'enfance le sont pour tous ces paramètres. RAPKIN [238] a confirmé ces données en retrouvant un fréquence beaucoup plus élevée d'abus physiques de l'enfance dans les douleurs pelviennes chroniques (39%) comparés à d'autres douloureux chroniques (18,4%) ou à des témoins (9,4%) mais pas de différence dans la fréquence des abus sexuels (respectivement: 19,4%, 16,3%, 12,5%). Ainsi les abus sexuels de l'enfance ne seraient prédictifs de la survenue de phénomènes de somatisation que dans la mesure où ils sont associés à un abus physique donc qu'ils ont été graves.
L'abus sexuel retrouvé n'est pas exclusivement lié à l'enfance puisque dans une population d'algies pelviennes chroniques, on retrouve 26% d'abus sexuels de l'enfance mais également 28% d'abus sexuels à l'age adulte [239]. Cependant les antécédents d'abus sexuels , d'abus physiques, d'épisodes de stress émotionnels sont plus fréquents dans l'ensemble des populations douloureuses chroniques et ces différents paramètres sont liés entre eux[240] [241]. Il s'agit donc de liens complexes.
L'association d'une douleur pelvienne chronique à une fibromyalgie serait encore plus évocatrice d'un antécédent de violence physique ou sexuelle [192].
On retrouve plus d'antécédents d'abus sexuels dans le syndrome de congestion pelvienne que dans le groupe d'algies pelviennes chroniques sans congestion pelvienne [242].
Ainsi toutes ces études vont dans le sens d'une filiation entre abus sexuels "graves" et douleurs pelviennes chroniques incitant à des interventions chirurgicales excessives.

192. Dellenbach P, Rempp C, Haeringer MT, Simon T, Magnier F, Meyer C. Douleur pelvienne chronique. Une autre approche diagnostique et thérapeutique. Gynecol Obstet
Fertil. 2001;29: 234-243.

235. Walker E, Katon W, Harrop-Griffiths J, Holm L, Russo J, Hickok LR. Relationship of chronic pelvic pain to psychiatric diagnoses and childhood sexual abuse. Am J
Psychiatry. 1988;145: 75-80.
236. Walling MK, Reiter RC, O'Hara MW, Milburn AK, Lilly G, Vincent SD. Abuse history and chronic pain in women: I. Prevalences of sexual abuse and physical abuse.
Obstet Gynecol. 1994;84: 193-199.
237. Walling MK, O'Hara MW, Reiter RC, Milburn AK, Lilly G, Vincent SD. Abuse history and chronic pain in women: II. A multivariate analysis of abuse and psychological
morbidity. Obstet Gynecol. 1994;84: 200-206.
238. Rapkin AJ, Kames LD, Darke LL, Stampler FM, Naliboff BD. History of physical and sexual abuse in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 1990;76: 92-96.
239. Jamieson DJ, Steege JF. The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population. Am J Obstet Gynecol. 1997;177: 1408-1412.
240. Lampe A, Solder E, Ennemoser A, Schubert C, Rumpold G, Sollner W. Chronic pelvic pain and previous sexual abuse. Obstet Gynecol. 2000;96: 929-933.
241. Lampe A, Doering S, Rumpold G, et al. Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J Psychosom Res. 2003;54: 361-367.
242. Fry RP, Beard RW, Crisp AH, McGuigan S. Sociopsychological factors in women with chronic pelvic pain with and without pelvic venous congestion. J Psychosom Res.
1997;42: 71-85.

Violences sexuelles et pathologie fonctionnelles pelvi-périnéale

Les études concernant le devenir des victimes d’abus sexuels se sont jusqu’alors surtout intéressées aux conséquence psychiques à court et moyen terme (syndrome de stress posttraumatique), mais beaucoup moins aux conséquences psycho-somatiques à long terme. La prise en charge et le suivi de ces patients a montré également une plus grande fréquence de ces symptômes somatiques. Depuis quelques années les gastro-entérologues ont constaté une grande fréquence d’antécédents d’abus sexuels dans la pathologie fonctionnelle digestive, deux autres domaines semblent également en être un mode d’expression : les troubles fonctionnels urinaires et les algies pelviennes. Une des difficultés est d’établir un lien de causalité entre l’antécédent et le symptôme psycho-somatique.

Bien que les médias aient tendance à faire croire à l’augmentation de la fréquence des abus sexuels, pour Feldman (5) il n’en est rien et chez les jeunes filles de moins de 14 ans, la prévalence reste de 10 à 12 % depuis l’après-guerre. L’augmentation de la fréquence des consultations pour abus sexuels apparaît donc être liée essentiellement à l’évolution des mentalités, à la levée des tabous, plus qu’à une modification du phénomène lui-même ; nous n’en sommes qu’au début de la prise de conscience. Il semble que les variations de fréquence retrouvée dans la littérature (de 8 % à 26 %) soient essentiellement le fait des biais de recrutement, de la nature des questions posées, de la facilité à y répondre, et surtout de la définition des abus, ce qui peut expliquer des taux régulièrement plus élevés dans les études anglo-saxonnes. Une étude récente, réalisée à Genève (7) auprès de 1 116 adolescents de 13 à 17 ans scolarisés, montre que 33,8 % des filles et 10,9 % des garçons ont un antécédent d’au moins un abus sexuel. La prévalence des abus sexuels avec contact physique est de 20,4 % chez les filles et 3,3 % chez les garçons. La prévalence des abus ayant comporté n’importe quelle forme de pénétration est de 5,6 % chez les filles et 1,1 % chez les garçons. La moitié des enfants ont subi cet abus avant l’âge de 12 ans, dans un tiers des cas, l’abuseur était un adolescent. L’abuseur est un membre de la famille dans 20,5 % des cas chez les filles et 6,3 % chez les garçons. C’est dire l’importance et l’universalité de ce phénomène social.

Le devenir à long terme de la victime de violence sexuelle

Friedriech (6) a comparé l’évolution des symptômes somatiques dans une population de 252 enfants (de 3 à 12 ans), chez lesquels on retrouvait la notion d’abus de gravité variable, avec une population témoin de 847 enfants n’ayant pas d’antécédent d’abus sexuel. Au sein des groupes comparables (familial, éducation, âge, sexe), les filles de 3 à 6 ans et les garçons âgés de 7 à 12 ans au moment de l’abus sexuel ont un plus grand nombre de symptômes somatiques. Celui-ci est en relation directe avec la gravité de l’abus et le nombre de perpétrateurs. Parmi les différences entre ces deux groupes, les symptômes : allergie, asthme et problèmes oculaires ne sont pas différents entre groupes abusés et non abusés ; les paramètres significativement différents sont par ordre croissant : vomissements, maux d’estomacs, céphalées, nausées, douleurs et surtout l’item « malade en cas de tristesse ou d’épisodes émotifs ». Ces données confirment que les enfants victimes d’abus sexuels ont une plus grande fréquence de complaintes somatiques subjectives.

Scarinci (11) montre que l’abus sexuel favorise une fragilité de l’individu avec une très mauvaise aptitude à se défendre des agressions, qu’elles soient liées à la maladie physique ou au stress, ainsi qu’une fragilité psychiatrique. Ce manque de protection s’exprime par une plus grande sensibilité à la douleur par modification de l’intégration centrale de la douleur sans anomalie des récepteurs nociceptifs, avec survenue fréquente de syndromes douloureux de tous types, d’incapacités fonctionnelles importantes et d’hyperconsommation médicale.

Dans toutes ces études, les types d’abus sexuels ne sont pas toujours bien précisés, alors qu’il semble que les traces laissées par un abus accidentel (éventuellement pris en charge rapidement) devrait être moindres que celles secondaires à un abus perpétré par une personne proche, de façon répétée, dans le secret et la honte.

Les symptômes somatiques potentiellement révélateurs d’un abus sexuel

Les troubles fonctionnels intestinaux

Devroede (2) a depuis longtemps insisté sur les troubles psychologiques des patients constipés. 20 % des enfants qui ont subi un abus sexuel consultent, non pas tant pour cette raison que pour des douleurs abdominales ou une constipation. Il signale, par ailleurs, la grande fréquence des antécédents d’abus dans les constipations terminales de l’adulte.

Drossman (3) a rapporté le premier la fréquence élevée d’abus sexuels dans la population des patients présentant des troubles fonctionnels intestinaux : 44 % d’entre eux ont des antécédents d’attouchements sexuels, de menace de viol ou de viol. Il y a 3 à 4 fois plus d’abus sexuels dans une population de patients présentant des troubles digestifs fonctionnels par rapport à ceux qui présentent une pathologie organique.
Walker (14) confirme que les patients ayant un colon irritable (28 étudiés) ont un taux d’antécédents d’abus sexuel très élevé par rapport à ceux qui ont une maladie intestinale inflammatoire (19 étudiés) : 54 % contre 5 % .
Talley (13) rappelle que le syndrome du colon irritable existe dans 15 % de la population générale et 40 % des consultants de gastro-entérologie. Parmi une large population de consultants pour symptômes digestifs, âgés de 30 à 49 ans, l’auteur distingue plusieurs groupes symptomatiques et le taux d’antécédents d’abus sexuels dans chacun d’eux :



Antécédents d'abus sexuels

Avec

Sans

Troubles fonctionnels intestinaux

43%

20%

Avec

Sans

dyspepsies

35%

18%

Avec

Sans

douleurs thoraciques atypiques

33%

15%

Scarinci (11) a étudié 50 patientes présentant des symptômes digestifs : 13 reflux, 11 colons irritables, 26 douleurs thoraciques atypiques. Il note que 56 % de l’ensemble rapportent un antécédent d’abus sexuel, surtout en cas de reflux gastro-oesophagien (92 % de ces 56 %) et de colon irritable (82 %), contre 27 % dans les douleurs thoraciques atypiques.
Leroi à Rouen, a été surprise par la fréquence des plaintes sexuelles spontanément rapportées au cours des séances de biofeed-back, en particulier chez les patients souffrant d’anisme.
Parmi 344 consultants en gastro-entérologie (10), 40 % de ceux qui souffrent de troubles digestifs d’origine basse ont un antécédent d’abus sexuel contre 10 % seulement chez ceux qui ont une pathologie organique. C’est la constipation et la diarrhée qui sont notées le plus fréquemment avec une prépondérance de l’anisme. La prévalence de l’abus est 4 fois plus élevée dans les troubles fonctionnels d’origine distale que dans les troubles fonctionnels d’origine proximale.
Dans une autre étude (9), Leroi compare les manométries ano-rectales réalisées chez 40 femmes ayant des antécédents d’abus sexuels avec 20 femmes contrôles en bonne santé et 31 consultantes ayant les même symptômes intestinaux mais sans antécédent d’abus sexuel. L’anisme est retrouvé chez 39 des 40 femmes aux antécédents d’abus contre seulement 6 sur 20 des témoins. L’anisme n’est pas la seule anomalie évocatrice : ce groupe se caractérise aussi par une diminution d’amplitude du réflexe recto-anal inhibiteur, une faible augmentation de la pression rectale lors de la poussée, une absence fréquente de la contraction initiale lors de la distension rectale et une augmentation de la pression de repos à la partie basse du canal anal. Ces anomalies associées à l’anisme doivent-elles être considérées comme des marqueurs de l’abus sexuel ?
A travers ces études américaines, canadiennes et françaises, on peut attester qu’au moins 30 à 40 % des patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux ont des antécédents d’abus sexuels. Il semblerait donc important que les praticiens évoquent cette éventualité en cas de pathologie terminale (anisme surtout).

Les troubles urinaires

Bloom (1) retrouve dans le suivi d’une population d’enfants ayant subi un abus sexuel, 14 % de troubles mictionnels chez les filles, mais ces chiffres ne sont pas forcément différents de ce que l’on constate chez l’ensemble des enfants.
Susset (12) insiste sur la fréquence des rétentions psychogènes, parmi celles-ci, l’abus sexuel semble la cause la plus souvent retrouvée, avant dépression, hystérie et autres facteurs d’inhibition en rapport avec une pathologie de l’éducation.

Ellsworth (4) rapporte, que sur 300 patients consultant pour des troubles mictionnels et vus en 3 ans, on retrouve 18 cas ayant des antécédents d’abus sexuels et dont les symptômes urinaires ont débuté dans les suites de celui-ci. Les abus ont eu lieu entre 3 et 8 ans, la consultation 2 à 9 ans après l’abus mais les symptômes existaient dès l’abus et avaient ensuite toujours persisté. Sur les 12 enfants : 42 % se présentaient avec des infections urinaires ; 82 % avec une énurésie diurne ou nocturne, 33 % avaient une encoprésie, et 75 % une constipation fréquente. Sur les 6 vus à l’âge adulte, 50 % présentaient des infections urinaires et 83 % une énurésie, 50 % une encoprésie. Trois avaient des trabéculations sur les cystographies. Les bilans urodynamiques étaient peu spécifiques, la miction hachée, de type dyssynergique.
Les auteurs discutent des rapports entre ces symptômes et ceux des « vessies neurogènes non neurogènes ». Le taux de 6 % d’antécédents d’abus sexuel, dans cette population qui consulte pour un trouble mictionnel, n’est guère supérieure à ce que l’on constate dans une population générale, mais cet antécédent n’a pas été recherché de façon systématique chez l’ensemble des consultants, la chronologie d’installation des symptômes plaide, quant à elle, pour un lien de causalité. Ellsworth a constaté que c’était au cours de l’examen urodynamique que la révélation de l’abus avait pu être formulée. Il s’agit là d’un examen qui touche l’intimité corporelle du patient, qui nécessite une pénétration par une sonde uréthrale et qui dure près d’une heure, nécessitant de rassurer, d’expliquer et d’obtenir la confiance d’un patient inquiet.

Les douleurs pelviennes chroniques

Depuis longtemps, de nombreux auteurs ont souligné le rapport entre douleurs pelviennes chroniques et antécédents d’abus physiques et sexuels, ainsi que la fréquence d’interventions pelviennes chez ces patientes. Nous rapportons les études récentes.
Walker (15) a fait une étude rétrospective de 100 dossiers de patientes ayant subi une laparoscopie : 50 pour douleurs pelviennes chroniques, 50 pour ligature tubaire. Toutes avaient eu un interrogatoire détaillé avec une évaluation psychiatrique et une recherche concernant la notion d’abus sexuel.
64 % des patientes ayant des algies pelviennes ont un antécédent d’abus sexuel de l’enfance contre 23 % dans le groupe témoin. Les patientes étaient regroupées en fonction de la gravité de l’abus sexuel et ces groupes mis en corrélation avec les diagnostics psychiatriques et les symptômes somatiques inexpliqués. Parmi les patientes avec des algies pelviennes et un antécédent d’abus sexuel, on retrouve aussi un taux élevé de dépression, d’attaques de paniques, de phobies, de manifestations somatiques et une consommation élevée de médicaments.
Kirkengen (8) rapporte que dans une population de consultantes de gynécologie, 85 d’entre elles ont été interrogées par une femme médecin, à la recherche d’antécédents d’abus sexuels : globalement, 28 % rapportent un antécédent d’abus sexuel de l’enfance. Ce taux est nettement plus élevé chez celles qui  présentent des douleurs pelviennes chroniques et chez celles qui ont un passé de chirurgie gynécologique. Ces deux circonstances peuvent donc être des indicateurs d’antécédents d’abus sexuels.
Walling, avec une méthodologie très scrupuleuse, compare plusieurs groupes de femmes : 64 avec des douleurs pelviennes chroniques, 42 avec des céphalées chroniques, 42 sans aucun  syndrome douloureux. Dans une première étude (16), il confirme que dans les douleurs pelviennes chroniques, la prévalence d’antécédents d’abus sexuels graves (c’est-à-dire avec pénétration) et/ou d’abus physiques (50 %) est plus importante que dans la population avec céphalées chroniques (38 %) ou dans celle sans douleur (30 %). Dans une deuxième étude (17) sur les facteurs prédictifs de survenue, il conclut que l’abus sexuel de  l’enfance ne paraît pas prédictif de la survenue d’une dépression, d’une anxiété et de phénomènes de somatisation, alors que les antécédents d’abus physiques de l’enfance le sont pour tous ces paramètres. Les abus physiques et sexuels de l’adulte sont prédictifs de la somatisation. L’abus sexuel de l’adulte est prédictif de l’anxiété.
Ainsi, les abus sexuels de l’enfance ne sont prédictifs de la survenue de phénomènes de somatisation que dans la mesure où ils sont associés à un abus  physique. Ainsi, toutes ces études vont dans le sens d’une filiation entre abus sexuel « grave » et douleurs pelviennes chroniques incitant à des interventions chirurgicales excessives.

La description d’une filiation entre abus sexuels et pathologie fonctionnelle pelvi-périnéale doit inciter à un regard différent vis-à-vis de certains symptômes difficilement explicables. Si le lien de causalité est établi entre les troubles fonctionnels intestinaux et, notamment, anisme et antécédents d’abus sexuel, il demande à être confirmé pour les troubles urinaires. Cette écoute ne sera que le préalable à une proposition de prise en charge qui, de symptomatique, pourra peut-être dans un deuxième temps devenir plus spécifique.

Jean Jacques LABAT

1. Bloom DA. Sexual abuse and voiding dysfunction. Editorial, comment. J Urol 199;153:777.
2. Devroede G. Constipation and sexuality. In Medical aspects of human medicine 1990:40-46.
3. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinal illness: what is the link ? Am J Med 1994;113:828-833.
4. Ellsworth PI, Merguerian P A, Copening ME. Sexual abuse: another causative factor in dysfunctional voiding. J Urol 1995;153:773-776.
5. Feldman W, Feldman E, Goodman JT. Is childhood sexual abuse really increasing in prevalence ? An analysis of the evidence. Pediatrics 1991;88:29-33.
6. Friedriech WN, Schafer C. Somatic symptoms in sexually abused children. J Ped Psychol 1995;20:661-670.
7. Halperin DS, Bouvier P, Jaffe PD, Mounoud RL, Pawlak CH, Laederach J et al. Prevalence of child sexual abuse among adolescents in Geneva: results of a cross sectional survey. BMJ 1996;312:1326-1329.
8. Kirkengen AL, Schei B, Steine S. Indicators of childhood sexual abuse in gynaecological patients in a general practice. Scand J Prim Health Care 1993;11:276-280.
9. Leroi AM, Berkelmans I, Denis P, Hemond M, Devroede G. Anismus as a marker of sexual abuse. Consequences of abuse on anorectal motility. Dig Dis Sci 1995;40:1411-1416.
10. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hemond M, Goupil G, Black R et al. Prevalence of sexual abuse among patients with functional disorders of the lower gastrointestinal tract. Int J Colorect Dis 1995;10:200-206.
11. Scarinci IC, Mac Donald-Haile J, Bradley LA, Richter JE. Altered pain perception and psychosocial features among women with gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminary model. Am J Med
1994;97:108-118.
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