Troubles du Comportement Alimentaire

L'anorexie

La sphère des comportements alimentaires est particulièrement sensible aux agressions sexuelles dans l'enfance. Une récente recension des études sur le sujet, indique que l'on retrouve en moyenne une histoire d'agression sexuelle dans l'enfance dans plus de la moitié des cas de troubles du comportement alimentaire (Budniok, 2001). Dans les cas d'anorexie nerveuse, ce type d'agression est retrouvée au moins une fois sur quatre (de Groot et col., 1992). Quant à la boulimie nerveuse l'étude nationale sur les femmes aux USA montre que l'agression sexuelle contribue à son développement, ou pour le moins à son maintien, dans 26,6% (Dansky et col., 1997).

Source : 5ème Conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie

L'anorexie mentale (du grec νορεξία (anorexíā), « perte d'appétit ») est un des troubles des conduites alimentaires (TCA), à ne pas confondre avec l'anorexie comme pathologie médicale. Elle se manifeste notamment par une préoccupation tyrannique de l'apparence, qui entraîne des restrictions alimentaires drastiques. Les causes sont multiples et surdéterminées. En tout état de cause, elles relèvent d'une psychopathologie de l'image du corps. La mode et les phénomènes d'imitations entre adolescents sont souvent incriminés, mais ils restent difficiles à isoler de l'histoire du sujet qui souffre de son environnement familial et d'événements de vie déclenchants.

Les personnes qui se privent de nourriture intentionnellement peuvent souffrir d'anorexie nerveuse.

Signes de l'anorexie :

  1. Perte de poids significative (au moins 15% du poids normal, sans raisons médicales connues)
  2. Préoccupations et obsessions par rapport aux aliments à faible teneur en gras/calories
  3. Apparition de rituels et d'habitudes alimentaires particulières.
  4. Exercices excessifs
  5. Retrait social et émotif
  6. Peur de devenir gros ou grosse, peur constante d'engraisser
  7. Perturbation de l'image corporelle

La boulimiarexie

On appelle boulimiarexie la succession dans le temps de boulimie et d'anorexie. Alternance de périodes de pulsions incontrôlables vis-à-vis de la nourriture, suivies d'une réaction déclenchée par la peur de grossir, à l'origine de diverses pratiques néfastes : vomissements, diurétiques, jeûne ou restrictions alimentaires. la frontière entre ces deux types de comportement n'étant pas toujours très bien définie.


Obsession de l’image du corps (Body Dysmorphic Disorder)

.C’est une maladie caractérisée par une préoccupation ou obsession d’un défaut dans l'apparence que cela soit une imperfection légère réelle ou un imaginaire. Cela peut engendrer une dépression sévère ou tentatives au suicide concernant des attributs physiques tels les taches de rousseur; un grand nez, peau marbrée, rides, acné, cicatrices. Les gens souffrant de cette maladie peuvent avoir une image dégradée d’eux même et craintes déraisonnables de rejet à cause de leur apparence. Il y a deux formes de cette maladie : une forme accompagnée des hallucinations  ou une forme sans hallucination.  Les patients (hommes et femmes) peuvent avoir des pratiques rituelles exceptionnellement compulsives à couvrir leur défaut(s). Ils peuvent rester un temps considérable en face d’un miroir en essayant de convaincre les autres personnes de leurs laideurs. Ils peuvent être compulsifs en cherchant les médecins ou les médicaments et la chirurgie plastique. Les patients peuvent aller loin pour améliorer leur apparence, utilisant des méthodes parfois dangereuses. Certains peuvent même tenter l’auto chirurgie ou se suicider.

L'anorexie mentale est donc un trouble psychique qui se traduit notamment par une perte de poids importante, mais cette dernière est liée à une restriction alimentaire déterminée volontairement même si les causes de ces privations auto-infligées restent inconscientes pour les personnes qui en souffrent. Dans l'anorexie mentale, le patient lutte contre la faim, tandis que dans l'anorexie, il a perdu l'appétit.

Les critères diagnostiques de l'anorexie mentale habituellement retenus sont :

  • refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et pour la taille (ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu) ;
  • peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale ;
  • altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (image du corps), influence excessive du poids ou de la forme corporelle pour le narcissisme ou estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.

L’anorexie figure parmi les plus mortelles des maladies du psychisme. Le taux de mortalité à 10 ans est de 5 %, il avoisinerait les 20 % à plus long terme, car la santé de celles et ceux qui en réchappent demeure irréversiblement fragilisée.

C'est un symptôme qui traduit une mauvaise intégration inconsciente de l'image du corps en lien avec les caractères sexuels secondaires, rondeurs féminines de la puberté, etc. pour les jeunes femmes. Le trouble survient souvent dans des contextes familiaux particuliers (faiblesse des repères relatifs à la différence des générations, abus sexuel dans l'enfance,etc.). La relation à l'objet interne mère est marquée par un refus ou une impossibilité de s'identifier à une femme adulte sexuée. Les mécanismes de défense par la rationalisation, l'intellectualisation et l'ascétisme sont fréquemment au premier plan. Mais, il existe, une autre courant, provenant des Etats-Unis et du Canada qui associe l'anorexie au domaine de la phobie, tandis que la boulimie relèverait de la dépendance. (Institut universitaire en santé mentale Douglas-clinique des troubles de l'alimentation, Montréal, Qc, Canada)

« Etre mince » n’est qu’un prétexte, un support au besoin de maîtriser un univers qui leur semble extrêmement nocif (le jugement des autres est déformé autant en intensité qu’en direction).

Les personnes du corps médical en contact avec des personnes anorexiques ont noté un sentiment fort et systématique de culpabilité obsessionnelle. Dans le cerveau anorexique, l’information « je suis coupable » est liée à une morale qui rejette tout ce qui est « injustice », cela implique qu’en étant coupable, on doit être puni. Et lorsqu’on est puni, on ne doit pas éprouver de plaisir. Le plaisir le plus accessible dans la nature humaine étant issu du besoin primaire alimentaire, s’alimenter devient pour l’anorexique : « inacceptable ».

Le sentiment de culpabilité pourrait venir d’une suite de causes et d’effets mal compris (Divorce, réflexions d’autrui, pratique sexuelle mal vécue, rejet amoureux… / tout peut être source) Faute d’avoir compris la cause du malaise, l’individu se rendrait responsable du « problème ». L’anorexique mélange souvent deux informations : « être présent lors d’un événement » et « être responsable de l’événement ».

Tant que l’anorexique a ce sentiment obsessionnel de culpabilité, la guérison est compromise. Toute psychothérapie qui ne prend pas en compte cette « logique anorexique » amène au taux de rechute important. Cet échec a le résultat d’alimenter encore plus son sentiment de culpabilité.

Reconstituer la suite mal comprise de causes et d'effets et source de culpabilité, devrait se faire idéalement avec des professionnels de la santé.


Sur le plan physique, cette maladie se traduit par une perte de poids. La perte de poids est directement liée à la privation alimentaire. Elle induit ce qu'on appelle une dénutrition  .

La privation alimentaire entraîne assez vite de nombreux déficits en minéraux, vitamines et autres éléments essentiels. Ceux-ci, ainsi que la perte de poids vont induire des dérèglements voire des dommages sur l’organisme : perte des muscles, chute de tension artérielle, malaise, perte de connaissance, chute des cheveux, anxiété, insomnie, fatigue, sensation de froid permanente, perte de mémoire, aménorhée (disparition des règles), décalcification, ostéoporose, difficultés relationnelles majeures (perte des amis, conflits familiaux). Les dérèglements physiques peuvent, à terme, menacer la vie de la personne. La mortalité est estimée à un peu moins de 6% par décade dans la maladie  .L'anxiété et le besoin de maigrir vont être responsable d'une hyperactivité physique.

L'anorexie mentale

La boulimie et l'anorexie sont deux troubles que l'on peut associer et qui peuvent alterner chez certaines personnes mais qui sont fondamentalement différents.

C'est également un trouble du comportement alimentaire survenant principalement chez les adolescentes plus jeunes que les boulimiques (entre 12 et 20 ans) qui se traduit par :
- un amaigrissement
- une perte d'appétit, un refus de manger
- une aménorrhée (interruption des règles)

La jeune fille manifeste, malgré un état de dénutrition, une grande activité physique et intellectuelle, un refus de la fatigue, un certain état d'excitation.
Certes l'anorexique a des problèmes avec la nourriture mais elle en a surtout avec son corps. Comme si sa devise secrète était : " moins de corps et plus d'esprit ".
La sérénité qu'affiche l'adolescente anorexique est toujours frappante. Elle mène un véritable combat pour faire diminuer ce corps qui prend trop de place et qu'elle perçoit comme une menace. En ne mangeant pas, l'anorexique organise et contrôle un vide qu'elle situe au niveau corporel afin de se défendre d'un vide au niveau psychique.
Malgré une perte de poids importante (qui peut aller jusqu'à 50 % du poids normal pour l'âge) l'anorexique se trouve toujours trop grosse et son désir éperdu de minceur la pousse à un comportement mettant en danger sa propre existence (restriction alimentaire, jeûne, prise de diurétique, de laxatif, vomissements).

Principaux symptômes

Frayeur intense de prendre du poids, restrictions alimentaires draconiennes (élimination du pain, des pâtes, des pommes de terre, des graisses, des protéines), perte d'au moins 15% du poids initial et refus de se maintenir au-dessus du minimum requis, disparition des règles.

Diagnostic

Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l'âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu).

Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.

Apparition de rituels et d'habitudes alimentaires particulières accompagnés d'exercices excessifs et d'un retrait social et émotif.

Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.

Chez les femmes post-pubères, aménorrhée, c'est-à-dire absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si ses règles ne surviennent qu'après administration d'hormones, par exemple d'œstrogènes.)

La boulimie

La boulimie est un des troubles des conduites alimentaires, qui se caractérise par un rapport pathologique à la nourriture se manifestant par des ingestions excessives d'aliments, de façon répétitive et durable. Afin de compenser l'excès de calories ingérées, ou afin de se soulager de sentiments tels que colère, dégoût, pression scolaire, etc. la personne boulimique a recours à un ou plusieurs des actes suivants :

  • Provocation du vomissement
  • Utilisation inappropriée de laxatifs et/ou de diurétiques
  • Exercice physique excessif
  • Imposition de restrictions alimentaires de type anorexiques afin de "rééquilibrer la balance".
  • Avaler des quantité de nourritures impressionnantes
  • Manger en dépit du bon sens
  • Se cacher pour manger

Les causes de la boulimie sont complexes et multiples et sont issues d’une combinaison de facteurs émotionnels , comportementaux, psychologiques et sociaux. Ces facteurs sont paradoxalement très proches de ceux de l'anorexie mentale, les deux maladies étant fréquemment liées. Un même patient peut souffrir d'une combinaison des deux maladies, ou d'une alternance d'anorexie et de boulimie.

La boulimie peut être isolée en tant que symptôme. Mais elle peut aussi se rencontrer avec d'autres troubles : les syndromes dépressifs, les troubles anxieux de la personnalité, des conduites addictives (comorbidité).

De 30 à 60% des personnes qui souffrent de troubles alimentaires souffrent d'un trouble de la personnalité borderline. La boulimie est alors un symptôme. Les personnes touchées utilisent souvent la nourriture et le contrôle sur la nourriture afin de trouver un moyen de compensation pour des émotions et des sentiments qui semblent indomptables ou insurmontables.

Pour certains, jeûner, ingérer des aliments d’une manière excessive et se faire vomir peut être comme une façon de surmonter ces émotions difficiles et d’avoir l’impression de maîtriser sa vie.

Finalement, ces comportements vont nuire à la santé physique et psychique.

La boulimie entraîne des comportements compulsifs de consommation de nourriture, en grande quantité, sur un court laps de temps. Les aliments choisis sont assez stéréotypés : aliments très caloriques, volontiers sucrés (gâteaux, crèmes, glaces,...) parfois salés (charcuterie, fromages,...). Le déroulement de la crise est marqué par un début brutal, avec sensation de malaise, de vide, de grande anxiété, que le patient ressent comme particulièrement pénible, et que l'ingestion massive et brutale de nourriture pourra calmer. Ce paroxysme anxieux se solde donc par la crise boulimique proprement dite, avec excès alimentaire, souvent accompagné de culpabilité, de perte de contrôle, et de sentiment de détresse face au trouble et à la honte d'avoir cédé à la pulsion. La crise peut durer jusqu'à ce que le malade ressente de violentes douleurs abdominales, signe que l'estomac est rempli, et signant souvent la fin de la crise. Le patient est alors souvent en prise à un malaise physique (associée à la douleur morale, la culpabilité, la honte) qui se résout souvent par des vomissements volontaires. Ces prises alimentaires sont souvent associées à un maintien du poids, en raison des tactiques de contrôle du poids plus ou moins dangereuses ou inefficaces : vomissements, prise de laxatifs, exercice physique, crise d'anorexie, diurétiques, lavements, médicaments coupe-faim.

Les aides psychologiques les mieux évaluées sont les psychothérapies cognitivo-comportementales. Les résultats sont encore controversés. Mais elles semblent plus efficaces que des traitements médicamenteux tels que la fluoxétine. On y associe une thérapie nutritionnelle. Mais très souvent les résultats obtenus par celle-ci ne durent pas, ce qui prouve que la boulimie est un symptôme. Une thérapie qui vise plus particulièrement le trouble de la personnalité sous-jacent à la boulimie donnera plus de résultat. Cette thérapie peut se faire en individuel, mais (comme dans le cas des personnalités alcooliques ou toxicomanes) elle est plus performante lorsqu'il s'agit d'une thérapie de groupe. Il existe également des groupes de soutien, sur le modèle des Alcooliques Anonymes : les Outremangeurs Anonymes (http://oainfos.org/). La prise en charge doit aussi favoriser l'insertion sociale, familiale, scolaire. Rarement, des antidépresseurs seront prescrits, pour surmonter un cap particulièrement pénible.

La sphère des comportements alimentaires est particulièrement sensible aux agressions sexuelles dans l'enfance. Une récente recension des études sur le sujet, indique que l'on retrouve en moyenne une histoire d'agression sexuelle dans l'enfance dans plus de la moitié des cas de troubles du comportement alimentaire (Budniok, 2001). Dans les cas d'anorexie nerveuse, ce type d'agression est retrouvée au moins une fois sur quatre (de Groot et col., 1992).

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