La tokophobie

British Journal of Psychiatry (2000), 176, 83-85

La tokophobie : une peur irraisonnée de l’accouchement



KRISTINA HOFBERG et IAN BROCKINGTON

Contexte Certaines femmes redoutent et évitent l’accouchement malgré leur très forte envie d'avoir un bébé. Ceci s'appelle tokophobie.

Buts Classer pour la première fois la tokophobie dans les ouvrages médicaux spécialisés.

Méthode Vingt-six femmes atteintes d’une peur irraisonnée de l'accouchement avérée ont été interrogées par un même psychiatre, lequel n’était pas leur médecin traitant. Une analyse qualitative de ces entretiens psychiatriques a été menée.

Résultats L'évitement phobique de la grossesse peut dater de l’adolescence (tokophobie primaire), être consécutive à un accouchement traumatisant (tokophobie secondaire) ou être un symptôme de dépression prénatale (tokophobie comme symptôme de dépression).
Les femmes enceintes victimes de tokophobie auxquelles fut refusé leur choix de mode d’accouchement ont souffert de taux de morbidité psychologique plus élevés que celles qui ont obtenu leur mode d’accouchement souhaité.

Conclusions La tokophobie est une maladie spécifique et éprouvante qui demande à être reconnue. Un travail rapproché entre l’obstétricien et le psychiatre est impératif dans la
tokophobie afin d’estimer l’équilibre entre morbidité chirurgicale et morbidité psychiatrique.

Déclaration d’intérêts Aucune.

Marce décrit en 1858 la peur de la parturition en ces termes : « Si elles sont primipares, l'attente d'une douleur inconnue les préoccupe au-delà de toute mesure et les plonge dans un état d'anxiété indescriptible. Si elles sont déjà mères, elles sont terrifiées par le souvenir du passé et par la perspective de l'avenir. »
L'on sait fort bien que la grossesse peut être un moment d'angoisse considérable, avec des symptômes s'aggravant au troisième trimestre (Lubin et autres, 1975). Les femmes dans les années 1990 sont encore sujettes à la peur de mourir en couches (Fava et autres, 1990). Quand cette anxiété spécifique ou peur de mourir au cours de la parturition précède la grossesse et qu'elle est si intense que tokos (l'enfantement) est évité chaque fois que c'est possible, il s'agit d'un état phobique appelé « tokophobie ».

METHODE

Les sujets de l'étude ont été dirigés vers le psychiatre par deux sources, d'une part des obstétriciens des Midlands de l'Ouest (NdT: au Sud-Ouest de l'Angleterre) et d'autre part
des psychiatres de l'unité pour mères et bébés (Mother and Baby Unit, MBU) de l'hôpital psychiatrique Queen Elizabeth à Birmingham.
27 femmes ont été consultées pour l'étude, l'une a refusé d'y prendre part. Les 26 femmes restantes ont été vues chez elles pendant une période de deux ans par le même psychiatre, qui n'était pas le médecin traitant. Aucune forme d'entretien structuré n'a servi pour cette étude préliminaire. Les auteurs ont développé un entretien combinant des récits narratifs avec des questions directes visant à collecter des informations spécifiques. Les auteurs ont examiné des tendances dans la présentation et dans le passé vécu qui permettraient d'identifier les femmes tokophobiques. Ils n'ont pas effectué de recherches sur une pathologie pré-établie.
Les questions directes ont servi à élucider des diagnostiques d'épisodes dépressifs, des crises d'angoisse et des états de stress post-traumatique (PTSD), à l'aide de la CIM-10 (NdT: Classification Internationale des Maladies) (Organisation Mondiale pour la Santé, 1992). Des réponses détaillées ont été demandées au sujet de l'histoire obstétrique, y compris toutes les grossesses, les moyens de contraception et les relations sexuelles. La relation avec chaque bébé a été analysée. Des questions au sujet du viol et de l'abus sexuel pendant l'enfance ont été examinées.

RESULTATS

12 femmes ont été recommandées par des obstétriciens, tandis que 14 ont été recommandées par le MBU. L'une a été contactée suite à la parution de son histoire dans un magazine.
Parmi les 26 femmes incluses dans l'étude, 24 femmes étaient mariées et 24 avaient eu tous leurs enfants avec le même partenaire. L'âge moyen au moment de l'entretien était de 33 ans (amplitude: 22 à 41). 25 sujets avaient des enfants sans handicap évident.

Tokophobie primaire

8 femmes dans l'échantillon souffraient d'une peur de l'enfantement datant d'avant la grossesse, c'est-à-dire de tokophobie primaire. La peur de l'enfantement a commencé à
l'adolescence. Les rapports sexuels étaient normaux mais l'usage de moyens de contraception était scrupuleux, certaines de ces femmes employant plusieurs moyens de protection. 4 de ces 8 femmes avaient planifié leur grossesse malgré leurs peurs intenses. 2 d'entre elles avaient un désir surpuissant d'être mère et voyaient dans ce rôle leur raison d'être. Ces sentiments ont été plus forts que leur résistance (à l'égard de l'enfantement) mais n'ont pas apaisé leur crainte.
Une femme n'a conçu qu'après avoir convenu d'une coupe césarienne du segment inférieur (LSCS) pour accoucher de son premier enfant. La plupart des femmes souhaitaient fortement une LSCS choisie. La morbidité maternelle était évidente au cours de ces grossesses (voir Tableau 1).

 

Hyperemesis gravidarum

 

Anxiété Dépression prénatale LSCS demandée LSCS obtenue
5 8 4 4 2

 

 

 

 

Tableau 1 : événements au cours de la grossesse des 8 femmes souffrant de tokophobie primaire (nombre de femmes développant chaque type d'événement)

Issue des grossesses de tokophobie primaire

4 femmes ont réalisé leur accouchement idéal, se sont liées d'affection pour leurs bébés et ont joui d'une excellente santé psychologique. 3 femmes ont subi des accouchements par voie vaginale contre leur gré ; toutes 3 ont souffert de symptômes de PTSD et 2 ne se sont liées d'affection pour leur nourrisson que tardivement. Une femme a choisi d'accoucher par voie vaginale malgré ses peurs intenses (elle était aussi terrorisée par les aiguilles, les hôpitaux et les médecins). Elle a eu une LSCS en urgence, et a souffert de dépression post-partum.

Tokophobie secondaire

La tokophobie secondaire arrive suite à un accouchement traumatisant ou pénible. 14 femmes de l'échantillon avaient développé une peur de l'enfantement suite à un précédent accouchement. 10 avaient subi des accouchements instrumentaux ou opératoires pour cause de détresse du fœtus ; 2 autres avaient souffert de douleur sévère et de déchirement du périnée. 12 ont déclaré que pendant l'accouchement elles ont cru qu'elles allaient mourir ou que le bébé était déjà mort. La morbidité maternelle était évidente et non-détectée pendant de nombreux mois pour 10 de ces femmes (voir Tableau 2).

Dépression prénatale

 

Dépression post-partum

 

Symptômes PTSD

 

Libido réduite

 

Délai lien

 

0 9 9 12 6

 

 

 

Tableau 2 : Morbidité psychologique de 14 femmes postnatales ayant développé une tokophobie secondaire après la grossesse index (nombre de femmes présentant chaque symptôme)

Une femme ayant conçu une seconde fois par accident a organisé une interruption volontaire de grossesse plutôt que d'affronter un nouvel accouchement. Le dilemme pour ces femmes était que la famille semblait incomplète mais que les femmes étaient terrorisées à l'idée d'un nouvel accouchement.
Malgré tout, 13 de ces femmes ont vécu une nouvelle grossesse. 8 étaient planifiées lorsqu'un frère ou une sœur était souhaité/e pour le premier bébé. 2 femmes ont subi des fausses couches (avant de recommencer une grossesse menée à terme) et l'une a eu une grossesse ectoplasmique ; toutes trois ont ressenti un immense soulagement lorsque ces grossesses n'ont pas résulté en un accouchement. Les 13 femmes ont toutes été extrêmement anxieuses pendant leur grossesse avec une croyance récurrente et importune qu'elles seraient incapables d'accoucher de leur bébé (voir Tableau 3).

Dépression Hyperemesis gravidarum LSCS souhaitée LSCS arrangée
5 5 13 11

 

 

 

Tableau 3 : événements au cours de la grossesse conséquente de 13 femmes souffrant de tokophobie secondaire (nombre de femmes développant chaque type d'événement)

11 femmes ont été vues pendant la période postnatale ; 2 étaient encore enceintes mais avaient arrangé une LSCS (voir Tableau 4).

Délai lien Dépression post-portum PTSD Contraception permanente
2 3 1 10

 

 

 

Tableau 4 : événements postnataux pour 11 femmes souffrant de tokophobie secondaire (nombre de femmes développant chaque type d'événement)

9 des femmes postnatales ont arrangé une LSCS, toutes ont ressenti qu'elles avaient évité l'effroyable situation de tokos. 2 femmes n'avaient pas obtenu d'accouchement opératoire : l'une a eu un accouchement par voie vaginale réussi et une bonne issue psychologique, même si elle a conservé des symptômes résiduels de PTSD de son premier accouchement ; l'autre a souffert de dépression post-partum, de PTSD et d'un dysfonctionnement du lien affectif avec son bébé. Une femme a été séparée de son bébé à la naissance, l'enfant étant malade. Elle a souffert d'un délai du lien affectif.

Tokophobie comme symptôme de dépression

4 femmes ont développé une peur phobique et un rejet de tokos comme symptôme de dépression pendant la période prénatale. Pour chaque femme ceci se définissait comme une croyance récurrente et importune qu'elle serait incapable d'accoucher de son bébé et que, si on l'y forçait, elle mourrait. Parmi ces 4 femmes, 2 étaient primipares ; toutes deux se sentaient choquées par la réalisation de la grossesse et toutes deux ont sombré en dépression. L'une a demandé une IVG quoique la grossesse ait été souhaitée. L'autre a commencé un intense entraînement physique dans l'espoir de provoquer une fausse-couche plutôt que de subir un accouchement par voie vaginale. Toutes deux ont été traitées psychologiquement et se sont spontanément rétablies pendant le second trimestre de leur grossesse. Les deux autres femmes avaient déjà eu des enfants ; toutes deux avaient vécu des accouchements par voie vaginale qu'elles avaient perçus comme non-traumatisants. Toutes deux avaient planifié cette seconde grossesse en cours. Dans un contexte de difficultés de couple et de maladie dépressive, ces deux femmes n'ont pas noué de lien avec leur fœtus et se sont convaincues irrévocablement qu'elles ne pourraient pas accoucher de leur bébé. Le soin apporté pendant les grossesses précédentes faisait défaut. Une femme a bien réagi aux antidépresseurs pendant la période prénatale et a arrangé une LSCS. Elle s'est bien liée à son bébé et n'a pas subi d'autre épisode dépressif. La seconde femme a refusé un traitement aux antidépresseurs pendant sa grossesse et une LSCS lui a été refusée. Elle a décrit un accouchement vaginal traumatisant, avec une dépression post-partum continue et un sentiment de détachement à l'égard de son bébé.

DEBAT

La tokophobie et l'abus sexuel pendant l'enfance

5 femmes de notre échantillon ont décrit une enfance victime à des abus sexuels, et 3 un viol traumatisant. Des abus sexuels subis dans le passé peuvent être associés à une aversion à l'encontre des soins obstétriques de base associés à la tokophobie primaire ou à la tokophobie comme symptôme de dépression. Le traumatisme occasionné par un accouchement vaginal peut déclencher une résurgence de souvenirs d'abus sexuels pendant l'enfance et contribuer à une tokophobie secondaire.

La tokophobie et l'interruption de grossesse

2 femmes de l'étude ont interrompu une grossesse parce qu'elles ne pouvaient faire face à un accouchement. Dans les deux cas l'enfant était vivement désiré. Une autre femme a décrit comment on lui avait proposé une IVG quand elle a supplié d'obtenir une LSCS. Un certain nombre d'IVG sont peut-être demandées par des femmes qui souffrent de tokophobie et veulent un bébé, sans parvenir à comprendre leur propre forte aversion relative à la parturition. En l'absence d'une écoute professionnelle empathique ou de littérature médicale pertinente, leur seul choix est peut-être d'interrompre la grossesse.

La tokophobie et l'hyperemesis gravidarum

Dans cette étude, les femmes atteintes de tokophobie avaient un fort taux d'hyperemesis gravidarum (5/8 de celles souffrant de tokophobie primaire, 5/14 de celles souffrant de tokophobie secondaire). L'hypothèse d'une composante psychologique à l'hyperemesis gravidarum a été émise. Ceci pourrait être important pour la tokophobie, quand pourraient advenir le rejet de la grossesse, l'échec à établir un lien avec le fœtus, des tentatives d'IVG et une terreur face à l'accouchement imminent.

La tokophobie et le PTSD

PTSD est de plus en plus reconnu comme conséquence de l'enfantement (Ryding et al., 1997). Parmi les patientes atteintes de tokophobie, la fréquence de PTSD était élevée et a été associée à un accouchement traumatisant (tokophobie secondaire) et au refus du choix de méthode d'accouchement (tokophobie primaire).

La tokophobie et la dépression

Dans cet échantillon la dépression était souvent cause et conséquence de morbidité. La dépression post-partum était associée au refus de la méthode d'accouchement souhaitée et à des accouchements traumatisants et pénibles.

La tokophobie et la stérilisation ou la vasectomie

10 femmes de l'échantillon ont effectué une stérilisation ou sont sur liste d'attente pour soit une stérilisation soit une vasectomie de leur partenaire, cette proportion de couple cherchant des méthodes contraceptives permanentes montre qu'ils sont sur-représentés dans cet échantillon. Ekblad (1961) a traité des problèmes de la peur de la grossesse comme cause pour demande de stérilisation. Certaines femmes sans enfant demandant une stérilisation sont peut-être tokophobiques et pourraient répondre favorablement à une approche psychologique pour traiter la tokophobie.

IMPLICATIONS CLINIQUES

− La tokophobie est un désordre psychologique pénible qui est peut-être parfois négligé.
− La tokophobie est associée à l'anxiété, à la dépression, au PTSD et à des difficultés de lien.
− La reconnaissance de la tokophobie et un travail de proximité avec les obstétriciens pourrait diminuer la morbidité associée à la tokophobie.

LIMITES

− L'échantillon était réduit.
− Toutes les femmes étaient blanches et de langue maternelle anglaise. Toutes étaient dans des relations stables. L'échantillon n'était pas représentatif de la population.
− Aucun questionnaire standard n'a été utilisé dans cette première étude.

Kristina Hofberg, MRCPsych, Hôpital psychiatrique Queen Elizabeth, Birmingham; I.F. Brookington, FRCP, Département de Psychiatrie de l'université de Birmingham.

Correspondance: Dr. K. Hofberg, Département de Psychiatrie de l'université de Birmingham, Hôpital psychiatrique Queen Elizabeth, Mindelsohn Way, Birmingham B15 2QZ

(Reçu pour la première fois le 30 Novembre 1998, révision finale 1999, accepté le 16 juin 1999)

BIBLIOGRAPHIE

Ekblad, M. (1961) The prognosis after sterilization on social-psychiatric grounds. A follow-up study on 225 women. Acta Psychiatrica Scandinavica, 37 (suppl. 161); 9-162.

Fava, G., Grandi, S., Michelacci, L., et al (1990) Hypochondriacal fears and beliefs in pregnancy. Acta Psychiatrica Scandinavia, 82, 70-72.

Lubin, B., Gardiner, S., H. & Roth, A. (1975) Mood and somatic symptoms during pregnancy. Psychosomatic Medicine, 37, 136-146.

Marce, L. V. (1858) Traite de la folie des Femmes Enceintes, des Nouvelles Accouchees et des Nourrices. Paris: Baillière.

Ryding, E. L., Wijma, B. & Wijma, K. (1997) Post-traumatic stress reactions after emergency caesarian section. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 76, 856-861.

World Health Organisation (1992) The Tenth Revision of International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Geneva: WHO.

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