La pensée cloacale

Résumé : A partir d'une vignette clinique, ce texte élabore l'état de nos connaissances cliniques sur un lien possible entre une histoire d'abus sexuel durant l'enfance et une présentation clinique pour dyssynergie abdominopérinéale (urétrisme ou dyssynergie vésico-urétrale; vaginisme; anisme ou dyssynergie rectosphinctérienne anale). Le processus de désomatisation est illustré par le fait que la malade, souffrant de rétentions urinaires psychogènes à répétition, est devenue asymptomatique sur une parole juste, qui lui a fait comprendre, au sens très large du terme, ce qui l'avait fait somatiser. Le texte revoit la littérature, maintenant riche (27 publications) qui décrit la grande fréquence (50%) des sujets qui consultent pour des troubles fonctionnels du tractus digestif bas, avec comme plaintes principales la douleur abdominale chronique, la constipation, et/ou diarhée, et qui ont été victimes d'un abus sexuel dans leur jeune âge. Le texte rappelle aussi les trouvailles capitales d'une signature corporele de l'abus, sous forme d'anomalies mesurables de la motricité anorectale, ce qui permet de mettre un peu plus en perspective la théorie des fausses mémoires. Comme 90% des médecins traitants, ainsi que les publications qui se sont intéressé à la question l'ont montré, ignorent tout de la question, et ont d'énormes réticences à l'aborder, le texte élabore aussi sur les pistes diagnostiques, et surtout sur la nature de l'approche thérapeutique qui peuvent être suivies pour aider ce type de sujets. Enfin une reflexion est amorcée sur la nature profonde du problème et surtout sur les troubles d'identité sexuelle dont souffrent les femmes et hommes qui ont été abusés sexuellement.

  • Ginette : "Mon père me donnait des 25 sous pour que je me la ferme".

Elle a 37 ans. Elle m'a été envoyée par un confrère urologue, qui la suit depuis plusieurs années, pour des problèmes d'infections urinaires à répétition avec dysurie. Elle a souvent des épisodes aigus de rétention urinaire qui ont été étiquetés psychogènes, aucune cause apparente n'ayant été trouvée. Une demande d'apprentissage d'autocathétérisme a été faite à l'infirmière, dont c'est la charge. Mais celle-ci fait aussi des manométries anorectales et utilise le biofeedback (rétroaction biologique) pour corriger l'anisme et les autres dyssynergies abdominopérinéales. Elle sait que lorsque la patiente pousse pour déféquer et paradoxalement, contracte en même temps l'anus au lieu de le relaxer, la probabilité d'une histoire  d'abus sexuel dans le passé est 10 fois plus grande. Elle pose la question. Oui, son père l'a abusée sexuellement quand elle était petite. Elle m'envoie la malade.

  • Ginette : "Mon père me donnait des 25 sous pour que je me la ferme".
  • G.D : "Vous êtes bien obéissante!"
  • Ginette : "?..."
  • G.D : " Mais oui, vous avez fermé la sortie de la vessie et vous avez des problèmes urinaires. Vous avez fermé le vagin et vous avez mal à la pénétration. Vous vous êtes fermée au plaisir et vous n'avez pas d'orgasme. Vous avez fermé l'anus et vous êtes constipée..."

Ginette éclate en sanglots. Elle pousse des cris stridents. Je sens qu'elle lâche prise sans retenue, sans inhibition.

  • Ginette : "Je sens la rage monter en dedans de moi." Je lui tend la paume de ma main droite.
  • G.D: " Frappe! Pas à coup de poings. A main ouverte".

Elle n'hésite pas une seconde. Ca claque très fort. J'amortis les coups. Elle pleure et hurle sa rage dans un crescendo impressionnant. D'un coup, elle éclate de rire. Elle s'affaisse, paisible, décontractée, comme une poupée. Sans la raideur de tout à l'heure.

Huit jours plus tard...

Ginette entre dans mon bureau. Elle s'assied en face de moi, sans qu'aucun meuble ne nous sépare. Elle lève la tête. Quand son regard me rencontre, elle éclate en gros sanglots de petite fille. Elle pleure longuement. Sans me toucher. Sans que je ne la touche. Sans que je ne dise un mot. Elle se calme.

  • Ginette : "C'est incroyable! Dès que je me suis mise à pleurer, j'ai senti toute s'ouvrir en bas".

D'un geste elle indique le bas de son ventre, je lui explique en termes simples ce qu'est la somatisation, et que je crois qu'elle vient de faire le chemin inverse. De fait, elle n'aura plus jamais de rétention urinaire, devient orgasmique à la pénétration, et cesse d'être constipée.

 

Histoire de cas

Ginette est connue du Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke depuis 1984. Elle a 27 ans et consulte parce que son conjoint présente une azoospermie par insuffisance testiculaire. Le couple vit ensemble depuis 1 an. Elle n'emploie aucun moyen de contraception depuis un an et demi. Une pride en charge à la clinique d'infertilité est faite. Elle sera vue au département de gynécologie 18 fois entre le 24 septemble 1984 et le 23 septemble 1987. Une trè légère endométriose est mise en évidence dans le cul de sac de Douglas. L'injection de bleu de méthylène montre une perméabilité des deux trompes, alors qu'en 1983, dans un autre hôpital, une hystérosalpingographie  avait montré qu'il y avait une obstruction de la trompe droite. A note,r également, dans cet autre hôpital que la patiente avait été traitée pour un condylome sur la lèvre antérieure du col utérin; son partenaire avait déjà été traité pour des condylomes au pénis.

Plusieurs inséminiations artificielles sont faites. Sans succès.

Entre-temps, Ginette consulte en médecine générale, le 28 avril 1986, pour dysurie et leucorrhée. Elle y est revue une fois pour le même problème, et à son rendez-vous en gynécologie le 15 mai 1986, elle ne parle plus que de ça. La brûlure mictionnelle devient la plainte principale. Les deux départements font un suivi conjoint un peu erratique, jusqu'à ce qu'un jeune stagiaire émette la possibilité d'un syndrome urétral et fasse une consultation en urologie.

Elle est venue en urologie pour la première fois le 1er septembre 1987, quelques jours après son anniversaire. Les symptômes urinaires y sont précisés. C'est en fait depuis 2 ans qu'elle a des brûlures mictionnelles constantes. Elle souffre de pollakiurie. Elle a l'impression que sa vessie ne se vide pas, et le jet d'urine est parfois interrompu. Elle n'a ni besoin impérieux, ni incontinence urinaire, ni douleur suspubienne. Depuis 6 mois, tous ces symptômes sont exacerbés. Depuis 2 semaines, elle a des rougeurs brûlantes autour de la vulve. L'urologue pose effectivement un diagnostic de syndrome urétral. Une étude d'urodynamique est faite. La débimétrie est de type obstructif. La capacité vésicale n'est que de 290 cc, avec une 1ère envie à 150cc; il y a des contractions vésicales pendant le remplissage. Un diagnostic de vessie instable probablement secondaire à une dyssynergie vésico-urétrale est posé. A la cystoscopie, une semaine plus tard, un spasme de l'urètre est trouvé et celui-ci est dilaté par un cathéter type "français" n°14 , progressivement remplacé  jusqu'au n°24. La malade est revue un mois plus tard : les symptômes sont inchangés. Le mois suivant, elle ne se présente pas et elle annule le rendez-vous suivant, le 24 novembre, sans explication. Elle dira, beaucoup plus tard, que c'est parce qu'elle est devenue asymptomatique sur le plan urinaire.

Sauf pour une seule visite, elle ne consultera plus pour ce problème pendant 5 ans. Un an plus tard, elle vient une fois, le 28 octobre 1988. Elle s'est coupée au pouce droit. La plaie est en voie de guérison. Le département de médecine lui procure les soins d'usage.

Fin 1990, elle subit une insémination artificielle, avec du sperme qui ne provient pas de son conjoint. Un fils, René, naît le 30 juin suivant, il porte le nom de son père à elle mais c'est le conjoint qui en a ainsi décidé. Après l'accouchement, elle doit garder une sonde urinaire 2 jours d'affilée. Par la suite, la symptomatologie urinaire reprend de plus belle. Imprégnation et accouchement ont lieu dans un autre hôpital, d'où ne provient aucune demande d'information.

Ce n'est que le 19 février 1993, qu'elle revient. Aux urgences. Pour les mêmes problèmes de brûlure mictionnelle. Cette fois, elle a des douleurs abdominales post-mictionnelles. Le diagnostic de syndrôme urétral est maintenu par un autre urologue. Elle a une seconde dilatation urétrale le 10 mars. Les symptômes reviennent en force au bout de 3 semaines et persistent toute l'année. Le 5 décembre, elle est hospitalisée en rétention urinaire aigue. Le premier urologue lui fait une 3ème dilatation à un plus haut degré jusqu'au calibre 30, et ceci provoque un léger saignement. La vessie est maintenant un peu trabéculée. Deux semaines plus tard, elle est hospitalisée à nouveau en rétention urinaire aigue. Dans la semaine précédent l'admission, les urines ne sortaient plus qu'en goutte à goutte. La patiente est en rétention urinaire depuis 24 heures. Le conjoint s'offre à l'urologue pour anesthésier la patiente en rétention urinaire depuis 24 h. Le conjoint s'offre à l'urologue pour anesthésier la patiente en l'assommant ... la résidente dira plus tard qu'en faisant le cathétérisme vésical, elle a eu l'impression de violer la patiente ... 700 cc d'urines claires sont obtenues.

Une décision est prise d'enseigner à la malade l'autocathétérisme. Un diagnostic de rétention urinaire psychogène est posé.

Au cours de ces années, aucune information n'est disponible au dossier à propos de la fonction  du tractus digestif. Aucune information non plus n'est disponible sur le comportement sexuel de Ginette, sauf, à deux reprises, pour l'existence d'une dyspaneurie, mais sans aucune élaboration.

L'infirmière qui doit enseigner l'autocathétérisme à  Ginette découvre qu'elle est constipée depuis longtemps, et qu'elle n'en a jamais discuté avec personne. Elle refuse à 2 reprises l'apprentissage de l'autocathétérisme mais accepte d'avoir une manométrie anorectale. Le profil des pressions de repos est anormal, la pression au niveau du sphincter anal externe , à la marge, étant plus élevée (110 cm H2O), que celle au canal anal haut , au niveau du muscle puborectal (75 cm H2O). Le réflexe recto-anal inhibiteur, relaxation du sphincter interne interne induite par la distension rectale, est normal et élimine donc la maladie de Hirschsprung, seule pathologie entrainant une démarche chirurgicale. La malade a de l'anisme. Quand on lui demande de pousser, elle augmente fort bien la pression intrarectale de 58 cm H2O, mais au lieu de relaxer l'anus, comme ce devrait l'être, elle contracte le muscle puborectal (augmentation de pression de 55 cm H20 qui annule la poussée abdominale) et le sphincter anal externe ( augmentation de pression de 20 cm H20).

La malade, durant l'examen, parle d'abus sexuels multiples, de la partdeson père et d'un de ses frères et elle m'est alors adressée.

A sa 1ère visite, elle dit que ses symptômes urinaires sont causés par la nervosité. Elle vit seule avec son fils. Elle s'est séparée de son conjoint , à cause de la violence de celui-ci, mais elle le voit encore. Quand le stagiaire, à qui elle a dit cela , vient me chercher pour la présenter, elle est partie sans m'attendre. Elle ne vient pas voir l'urologue 2 semaines plus tard.  Elle ne retourne pas non plus voir l'infirmière qui a découvert l'histoire de constipation, l'histoire d'abus et la présence de l'anisme. Plus tard, elle dira qu'elle n'en voyait pas l'utilité. L'infirmière la recontacte.

Je la rencontre en 1ère entrevue le 10 février 1994. Elle est constipée depuis "toujours", n'allant à selle que toutes les deux semaines. Elle n'a jamais connu l'orgasme, elle a dela dyspaneurie à chaque pénétration. Cependant, elle dit avoir connu l'orgasme "oral", en faisant la fellation sur son conjoint, sans en avaler le sperme. Elle n'a pas de douleur abdominale per ou post-coitale. Je pose un diagnostic de dyssynergie abdomino-périnéale.

Histoire de vie

En dehors des abus de son père René, Ginette a aussi été abusée par son frère aîné, Roney. Elle rit quand elle en parle sans faire allusion à la ressemblance phonétique avec le prénom de leur père. Ginette est la troisième de 6 enfants , précédée et suivie d'une soeur. Le frère l'a abusée entre l'âge de 11 et de 15 ans.

  • Ginette : "C'est drôle. C'est des affaires que j'ai voulu oublier. Il me pognait les seins, c'est ce qu'il a dit. Il a baissé mes culottes. Ca a failli pénétrer, mais ça n'a pas pénétré. Ca à l'air que c'est lui qui a arrêté."

A un jeune stagiaire, elle tient un langage légérement différent, à savoir que son frère a tenté de la pénétrer mais sans succès. La soeur aînée l'a surpris couché sur sa cadette. Plusieurs années plus tard, elle parlera à sa mère des avances de son père. Celle-ci lui a dit alors que s'il récidivait, elle le chasserait, et elle aussi, ce qui déclenche chez Ginette beaucoup de culpabilité. La mère lui a dit : "sauve ta peau ou sauve ton cul" ce qui, d'après Ginette, veut dire "ôte-toi de là". Les abus du père ont duré jusqu'à ce qu'elle ait 22 ans. Il l'emmène souvent  en voiture dans la campagne, et fait là ses approches sexuelles.

Elle n'a jamais été violée. Son conjoint a 5 ans de plus qu'elle, la même différence d'âge qu'entre ses parents à elle. Il la rudoie verbalement, physiquement, et sexuellement. Elle accepte les relations sexuelles pour éviter les querelles. Dès qu'elle a son enfant, elle s'en sert comme paravent pour ne pas subir de coups.  2 ans avant sa dernière prise en charge, elle se sépare légalement de lui. Il cesse de boire. Ils continuent à se voir mais ne cohabitent plus.

Evolution

Le diagnostic clinique de dyssynergie abdomino-périnéale étant posé, une rééducation périnéale par biofeedback est entreprise pour corriger l'anisme. Elle aurra en tout 11 sessions espacées entre le 6 janvier 1994 et le 12 janvier 1995. Souvent, elle déclare ne pas sentir le bas de son corps durant le traitement, mais commence à le sentir "vivant", par intermittence, à la maison. Le conjoint ne vient qu'une fois à  l'hôpital, impatient de la durée de la rencontre entre Ginette et la femme qui fait la rééducation. Je ne l'ai jamais vu. Elle verbalise de plus en plus, alors que la sonde anorectale est en place, parlant abondamment de ses rêves et exprimant de plus en plus ses émotions. A la dernière séance, il n'y a plus de dyssynergie, et le profil de pression s'est normalisé, la pression étant cette fois plus haute au canal haut que bas.

En parallèle, je la vois en clinique. A la 1ère rencontre, elle sait que je connais son histoire d'abus sexuels. Je lui parle longuement des conséquences médicales de ceux-ci, lui offrant de la revoir quand elle veut, à son rythme à elle.

Un mois plus tard, elle revient de son choix, et vit la scène décrite en exergue de ce texte. Elle revient régulièrement jusqu'à aujourd'hui (1er novembre 1996), mais à une fréquence décroissante, dont le rythme est déterminé par elle.

Elle devient "frigide" et refuse de répondre aux avances de son amant "qui n'en a jamais assez" et elle prend conscience qu'elle "ferme" en présence de celui-ci. Pour reproduire la dissociation sur un plan plus corporel qu'anal, je lui fais jouer un jeu à deux chaises, passant de l'une à l'autre, et jouant respectivement le rôle de la tête et celui du corps. Quand elle est assise sur la chaise corporelle, elle se dit "gelée". Elle commence à faire des liens mnésiques, comprenant d'où provenait son dégout pour une maison particulière de son village, parce que c'est là que les abus ont débuté. A chaque visite, c'est elle qui part, le dossier à la main, prendre son rendez-vous, sachant que je suis prêt à la voir un maximum d'une fois par semaine. Jusqu'à l'été, elle vient tous les 8 jours, puis espace les rencontres aux 2 puis aux 4 semaines. Sa soeur ainée, violée par des étrangers, l'accompagne souvent. Elle est très fière la première fois où elle ne pleure pas. Elle est maintenant quasi asymptomatique sur le plan périnéal. Pour consolider la "mentalisation" de cette "somatisation", elle envoie, à ma suggestion, une carte à son père avec un billet de 2 dollars, et la mention "ça, c'est pour les 25 sous". Elle a choisi une carte montrant une petite fille aux cheveux longs devant une maison qui ressemble à celle de son enfance. L'envoi déclenche une diarrhée qui dure 8 jours. Samère lui dit que cela a brisé quelque chose et Ginette lui répond que cela ne la concerne pas. Le frère qui l'a abusée lui demande alors pardon.

  • Ginette : "Même si je pardonne, l'anus ne pardonne pas encore".

Elle entreprend pourtant un dialogue avec ce frère pour se remémorer le passé. Elle va maintenant à la selle une ou deux fois par jour. Elle urine bien mais a encore parfois de la dysurie. Elle commence à avoir du plaisir durant les relations sexuelles, mais aussi des nausées. "Le trou du milieu, il a mal au coeur" dit-elle joliment. "Pour moi il a pas assez dégueulé. Le coeur ou le corps. J'ai plus de plaisir. Le haut pas, le bas oui". Elle indique par là que es seins restent anesthésiés mais qu'elle aime se faire caresser le clitoris. Elle en est très surprise, parce qu'auparavant, elle n'avait de plaisir qu'aux caresses des seins. Avant chaque relation avec son amant, elle dit : "Pa, ton 25 cents, je te le renvoie", ce qui provoque de gros maux de coeur. Son père essaie de la séparer de son enfant en disant à celui-ci de ne pas se laisser abuser par sa mère.

Elle passe une semaine intense lorsqu'elle envoie une carte à son père. Non seulement elle commence à beaucoup discuter avec son frère abuseur et sa soeur abusée, mais c'est alors que le mari de celle-ci se suicide par pendaison. Elle se dit très émue mais aussi très apaisée par tous ces développements.

Je lui offre de participer au groupe d'entraide, qui se réunit dans une salle de conférence adjacente aux bureaux de consultation de la clinique externe de chirurgie. Il fonctionne depuis 2 ans à l'arrivée de Ginette qui se dit beaucoup sécurisée dans ce groupe, et apprends avec stupéfaction que d'autres femmes, comme elle, ont été abusées. Elle parle de son passé avec de plus en plus d'aisance, et pleure devant les autres.

Sexuellement, elle n'a plus de dyspareunie et commence à avoir des orgasmes à la pénétration, mais elle reste "gelée", selon ses termes, au niveau des seins. Avec la disparition des symptômes somatiques, apparait une grande fragilité émotionnelle. Elle se sent libérée d'un grand fardeau mais se sent aussi vidée et détachée. Son amant lui reproche maintenant de vouloir faire l'amour tous les jours, et lui dit qu'elle n'est pas normale. Il n'exerce plus aucune violence sur elle, qu'elle soit verbale, physique ou sexuelle. Parlant de son désir pour son amant, elle dit que "Quand il n'est pas là, j'en ai mal. Ca part de la vulve et ça tire jusqu'entre les fesses."

Sa relation avec ses parents s'améliore. Son père a encaissé la carte sans répartie et essaie de se faire pardonner de sa fille. Elle dit avoir fait le deuil de n'avoir jamais été aimée de lui.

Le 19 mai 1994, un peu plus de 3 mois après la prise en charge, elle relate que pour la 1ère fois de sa vie, aussi loin qu'elle s'en souvienne, elle se rappelle ses rêves. "Je rêve souvent que je ferme la porte au nez à mon père". Je lui suggère d'écrire ses rêves, le matin, avant de se lever et de faire un dessin d'un de ceux-ci. Elle a noté que chaque fois qu'elle rêve de son père, "les muscles d'en bas n'ouvrent plus du tout". Elle est aussi en panne de désir après avoir rêvé de lui. Lorsqu'elle ramène son dessin, elle a fait deux corps asexués, sans pied, ni sol. Les 2 personnages sont, dit-elle, elle et son père, en miroirs. La rééducation fonctionnelle du périnée a maintenant complètement corrigé la dyssynergie. Elle fait un autre rêve, de dissociation, où son périnée est détaché. "Il a peur. Je vois l'anus dans le noir, et il se calme". Je lui suggère de refaire le dessin du rêve de son père. Elle le fait, en mettant celui-ci non à sa droite, mais à sa gauche. "Je vous jure qu'en bas ça travaillait. Ca ouvrait, ça fermait sans arrêt. Le premier dessin ça avait pas fait pareil. C'est niaiseux ce qu'un dessin peut dire" . Je lui demande de refaire le dessin, en mettant son père à sa droite. "Je hais mon père, mais c'est mon père quand même".

A partir de cette séance qui a eu lieu le 7 juillet 1994, elle espace les visites et ne vient plus qu'une fois par mois. A la visite suivante, elle dit que d'avoir dessiné son père à droite de son corps a déclenché chez elle un torrent de larmes et de rage, avec une ouverture de l'anus et de l'urètre. Elle a fait un rêve, et raconte en pleurant que dans celui-ci, elle quittait son père pour son amant. Dans un autre rêve, elle battait un foetus féminin qui était dans son ventre. Je lui prpose de faire un dessin d'elle, cette fois, avec ses deux parents. Elle va maintenant à la selle 3 ou 4 fois par jour, sans difficulté, évacuant des selles bien formées, avec exonération complète. Elle est asymptomatique sur le plan urinaire. Pendant 3 mois, elle prsente une aménorrhée, sans qu'elle soit enceinte et sans cause médicale décelable. Juste avant de recommencer à  avoir ses règles, elle fait un rêve dans lequel une voix d'homme lui dit qu'elle a des "cacas rouges". Et de s'interroger sur la nature de ces voix oniriques, mais aussi : "C'est aussi comme si le devant était rendu par derrière. Quand je suis menstruée, j'ai tout le temps envie d'aller à la selle, et quand je vais à la toilette, c'est juste de l'urine." Elle continue à beaucoup faire de rêves érotiques. Son père la paie pour tuer son fils. Son frère remplace son amant. Dans une lettre cachetée hermétiquement, à la façon des constipés, elle me confie un secret qui la culpabilisait beaucoup, à savoir qu'elle a eu deux amants à l'époque où son conjoint était alcoolique, la battait et avait des maitresses. "Je croyais que vous alliez être faché". C'est dans cette période qu'elle est devenue enceinte, mais elle croit que son fils est de son conjoint à cause de leur grande ressemblance physique. Elle se sent très coupable à l'idée que son fils pourrait n'être pas de cet homme mais d'un de ces amants. A ce jour, je ne sais toujours pas si l'enfant est du mari, d'un de ses amants, ou du donneur de la banque de sperme.

Elle débute l'année 1995 en disant que les visites la constipent, le jour-même et la veille du rendez-vous. Elle vient me voir et va voir la thérapeute en biofeedback le même jour. "Après, c'est sorti en eau, elle m'a fait assez mal", dit-elle en ayant une toux sèche répétée et des signes buccopharyngés importants qui me font penser à une dimenson maternelle. Elle fait d'ailleurs elle-meme un début de diagnostic : "Pensez-vous que j'ai encore des choses à sortir? Je retiens encore. Je sais qu'il y a de quoi!" Elle a cessé les relations sexuelles, à cause, dit-elle, de la visite d'une soeur qui loge chez elle : "Vu que je me lamente, mon conjoint veut pas qu'elle m'entende crier". Elle parle en détail de sa vie sexuelle, spontanément, et dit : "A la pénétration, des fois, je perd toute. Ca fait du bien qu'elle est dedans". En réponse à mon questionnement, elle me dit que le "elle" référe au pénis de son amant. "C'est une manière de parler. Mon conjoint dit que c'est une queue". Sans réaliser l'association, elle relate ensuite un rêve hermaphrodite d'une femme qui a un pénis. Elle fait souvent et particulièrement ce jour-là, énormément d'erreurs de langage, confondant masculin et féminin.

A la visite suivante, elle sent monter en elle une haine envers sa mère "à la tuer". A chaque visite où un ou une stagiaire sont présents, elle répète son histoire depuis le début, un peu à la manière d'un vaccin de désensabilisation. Les stagiaires notent à plus d'une reprise son aisance à s'exprimer. Le 13 avril 1995, elle relate que son conjoint l'a "trompée". Elle le quitte, avec beaucoup d'ambivalence qu'elle ventile dans le groupe. Elle déplace temporairement sur lui toute la rage qui s'accumulait face à sa mère. Elle ne se présente pas à un rendez-vous sans prévenir. Elle entre dans une phase dépressive. Un mois plus tard, elle revient, et dit avoir revu son amant. Elle a eu un orgasme en lui faisant une fellation. "J'ai jamais aimé ça. Là, j'ai aimé ça. Je sais pas pourquoi. Je le sais plus ce que j'aime. Je suis trop mélangée." La liaison reprend, mais elle dit de son conjoint que "C'est fou, je vois souvent mon père en lui". La dysurie reprend de plus belle. Cet été-là, avant et après son anniversaire, elle passe de nouveau une période sans menstruation.

A l'automne, elle entre en disant : "est-ce-que ça se peut? Ma mère avait des menstruations irrégulières. Moi, j'étais aux 26 jours. Et depuis 2 ans, je deviens irrégulière". Toute la symptomatologie périnéale reprend mais seulement en période prémenstruelle. Elle fait un dessin de sa mère. "Je lui ai dessiné les yeux malins. Ca m'a fait pleurer. C'est quelqu'un qui me voulait du mal. Après ça, je me suis dit, non, ce n'est pas ma faute. Après, je filais assez bien"... Elle a oublié de me rapporter ce dessin... un flash lui revient de son frère : "Il m'a quasi pénétrée. J'ai filé mal 2 semaines durant". Elle apprend qu'un procès est en cours parce que la fille de son frère abuseur a été abusée. Il a divorcé et c'est le 2ème mari de son ex-femme qui a commis le crime et est en prison.

En novembre 1995, elle quitte définitivement son amant et devient asymptomatique. Elle a abordé sa mère et lui a demandé pourquoi elle avait toléré les abus. Sa mère a reconnu qu'elle le savait mais qu'elle avait peur de voir la réalité. Ginette associe à elle-même : "J'avais peur d'affronter la réalité. J'avais peur de la solitude. Chris que c'est dur! Mais maudit que je suis ben!" Dans le groupe est devenue volubile et le boute-en-train depuis la rupture. Elle a remplacé le rideau de douche blanc pour un rideau gris. Quand elle est dans la douche, depuis, elle tremble, pleure et crie. Sa mère lui fait faire face à l'association à la couleur des pantalons gris de son père. Elle fait alors une catharsis intense à la suite de grands tremblements corporels. Elle parle, hurle, et se fâche en disant que c'était son corps, et que sa mère "n'avait pas le droit". Elle comprend après coup pourquoi elle en a toujours voulu à sa mère sans savoir la cause de son ressentiment. Elle expérimente spontanément.  Elle a changé son lit de place en le mettant dans la même position que quand elle était petite, c'est à dire sans pouvoir voir la porte, par où entrait son père. A partir de ce moment se déclenchent une série de cauchemars, où un homme essaie d'entrer dans sa chambre où elle n'a ni téléphone, ni protection maternelle. Elle rencontre des moments de dépersonnalisation assez brefs. "Je vous jure que les trous noirs ne sont pas toujours drôles". Les cauchemars diminuent d'intensité, et à la longue se transforment en rêves où elle arrive à s'en sortir sans se réveiller. Elle note maintenant que sa mère, elle aussi, a des symptômes buccopharyngés, mais constamment. Sa mère reprend sans le savoir, mes paroles en disant à sa fille : "Tu as le droit de m'en vouloir".

Dans un atelier, elle fait une régression d'âge, en état de transe. A l'âge de 6 ans, c'est sur la séparation d'avec sa mère qu'elle pleure l'occasion de ses premiers départs d'école. A l'âge de 3 ans, elle pleure beaucoup sur le fait qu'elle ne se sent pas aimée de son père. A l'âge d'un an, elle éclate de rire et dit se sentir bien et aimée.

A notre rencontre la plus récente, Ginette dit qu'elle est pleine d'énergie et va 10 fois mieux. Elle a encore fait un rêve avec son père, où il était couché. Elle était debout à sa droite. Il essayait de rentrer un doigt dans son vagin "Ca a pas rentré, mais c'est un peu vague. Pourquoi ça se fait que chaque fois que je rêve de mon père, après, je met une petite fille au monde?" La petite fille dit-elle grandit.

La pensée cloacale

Pourquoi parler de pensée cloacale à propos de cette vignette clinique? La fermeture périnéale à la miction et à la défécation, et son obstacle à la pénétration durant les rapports sexuels, rapportée par la patiente comme secondaire à un ordre secret (le père lui disant de se la (la bouche) fermer), alors qu'elle guérit subitement par la parole semblent indiquer chez elle, la représentation inconsciente du périnée et très nettement figée à un niveau de développement intra-utérin. Ceci peut paraitre choquant, dans la mesure qu'à ce moment de la croissance du foetus, il n'y a encore ni langage, ni instruction, ni éducation.. Il a été très clairement établi que le foetus rêve, et même qu'il rêve de manière synchrone avec sa mère, et que son rythme onirique est un des paramètres de son bien-être physique. Il a aussi été établit qu'il entend, du moins dans la mesure où la diffusion des sons intra-utérins enregistrés sur disque induit un état de sommeil dans les pouponnières. Enfin, les nouveaux nés, très tôt après leur naissance, sont capables de coordonner leurs mouvements de succion avec leur regard, pour pouvoir mettre au focus l'image de leur mère sur un écran. C'est à dire qu'une conscience plus ou moins claire du corps peut exister avant l'apprentissage de la parole, et qu'elle est excessivement importante chez les sujets souffrant de problèmes psychosomatiques, qu'ils soient modulés par la psycho-physiologie ou de façon plus lente par la psycho-neuro-immunologie. Joyce McDougall a joliment écrit qu'il s'agissait ici de rêves qui n'ont jamais été rêvés, et elle parle à ce propos de "nameless dread" et de ce que Freud a appelé "foreclosure", en rappel de la notion de sentinelle chère à Ferenczi.

Durant le développement intra-utérin, il n'y a pas, au départ, de division entre les voies urinaires, génitales et le tractus digestif inférieur, le tout se terminant dans une cavité commune le cloaque. Une cloison, le septum uro-rectal prend naissance dans l'angle formé par l'allantoide et l'intestin postérieur. Cette cloison descend progressivement en direction caudale et va diviser le cloaque en deux parties, l'une antérieure, le sinus uro-génital primitif, l'autre postérieur, le canal anorectal. Lorsque l'embryon atteint l'âge de 7 semaines, le septum urorectal rejoint la membrane cloacale en un point qui va former l'ébauche périnéale. La membrane cloacale est alors divisée en 2 membranes, l'une postérieure, la membrane anale, l'autre antérieure, la membrane urogénitale. La membrane cloacale s'entoure petit à petit de mésenchyme. A la 9ème semaine, la membrane anale se rompt. Quant au sinus uro-génital définitif, il passera par un processus de développement très différent dans les deux sexes. A la fin du 3ème mois, son épithélium proliférera en un certains nombres de bourgeons qui sépareront les fonctions urinaires des fonctions génitales d'après la spécificité de l'identité sexuelle.

Il existe une confusion clinique extraordinaire entre "le devant" et "le derrière" qui a mené, par exemple, à beaucoup de chirurgie inutile en gynécologie. Un nombre considérable de femmes sont exposées à des hystérectomies, l'utérus étant de structure normale, et à des laparoscopies blanches, alors que la vraie nature de leur symptomatologie était une colopathie fonctionnelle. Les symptômes qui doivent forcer l'attention sont l'association de douleurs abdominales et/ou pelviennes à de la dyspaneurie ou des menstruations anormalement longues et douloureuses. Inversement, on a démontré que les femmes qui souffrent de colopathie fonctionnelle ont beaucoup plus souvent de douleurs abdominales per ou post-coitales que les sujets de groupes contrôles auxquelles elles ont été comparées. Dans le même ordre d'idées, la constipation, définie comme étant une émission de selles inférieure à 2 fois par semaine, et comme la nécessité d'avoir à pousser pour déféquer, est un facteur de risque important qui peut conduire à un prolapsus utérovaginal. Pousser pour déféquer peut aussi conduire à une incontinence urinaire de stress et à l'inverse, les femmes qui souffrent de rétention urinaire, comme Ginette, doivent également être interrogées sur le tractus digestif, qui présente beaucoup de troubles fonctionnels. Tout ceci indique que le périnée est une unité fonctionnelle qu'il ne faut pas fragmenter en ses composantes urinaires, génitales et intestinales.

C'est ainsi que nous avons maintenant bien appris qu'un nombre considérable de femmes, de l'ordre de 30%, ont des lacérations du sphincter anal occulte après un premier accouchement.

Quelques clichés tirés de la clinique illustrent mon propos sur la confusion mentale de certains sujets entre "leur devant" et "leur derrière" : Nelson raconte un rêve où il fait l'amour avec une femme, Hélène, qui a été jadis sa maitresse, mais l'a aussi été de la femme avec qui, lui, il a longtemps vécu, Denise. Il s'agit d'une histoire incestueuse : Nelson est l'oncle de Denise. Mais il pensait en fait, qu'ils sont frère et soeur, parce que le père de Nelson avait des relations sexuelles avec sa propre fille, qui est la mère de Denise et la soeur de Nelson...Nelson a lui aussi été victime d'abus, sodomisé qu'il était par son père.

Dans son rêve, sa maitresse le sodomise d'un pénis. De sa bouche à elle sort un foetus masculin qui tombe sur le sol. Elle le force ensuite à avaler le placenta. Bien entendu, il y a chez cet homme sodomisé par son père quand il était enfant un problème majeur d'identité (comme chez cet autre, lui aussi victime d'abus, qui me parlait constamment du "vergin").

Louisette : pendant une protoscopie, a la sensation que l'instrument n'est pas dans son rectum mais dans son vagin, et y réagit intensément.

Louise : vient me voir parce qu'elle est excédée de faire une rechute de proctite de Crohn à chaque automne, assez sévère que pour forcer à une hospitalisation. Dans le but de confirmer ou d'infirmer le dignostic, et d'évaluer l'étendue des lésions lors du début de sa crise, je lui prescris une proctoscopie avec un instrument rigide, suivie d'une colonoscopie flexible pour mesurer la distance de l'anus au territoire sain. La proctoscopie confirme que la proctite n'est pas une proctite ulcéreuse mais bien une maladie de Crohn. Elle reçoit 2 lavements Fleet salins, et ressort de la salle d'examen. Elle interrompt la séquence des examens 10 minutes plus tard. Dans une grande crise émotionnelle, elle dit que la proctoscopie a déclenché ses menstruations 2 semaines plus tôt que prévues, alors qu'elle est très régulière. Elle refuse la colonoscopie et s'en va...

Dans les 10 années qui suivront, elle n'aura plus jamais de rechute. D'avoir ainsi saigné par "devant" au lieu de par "derrière"? A la suite d'une "pénétration" anale par un instrument dont la connotation phalique est évidente?

Jocelyne : a une douleur vaginale aigue durant une rectosigmoidoscopie.

Pierrette :dit qu'elle a eu mal lors d'une coloscopie, qui était en fait, une colonoscopie.

Micheline : a mal au passage, terme quebecois utilisé pour le vagin, durant le toucher rectal.

Cécile : me parle du cancer du colon qu'elle a eu alors qu'il s'agit d'un cancer du col utérin.

Monique : parle de la tête qu'elle aide à faire sortir avec ses doigts. Il s'agit d'un étron.

Jeanette : dit qu'elle a l'intestin dilaté comme une prostate.

Alice : dit qu'une iléostomie ressemble à un petit pénis.

Denise : dit que son amant évacue quand elle parle de son éjaculation.

Ces quelques illustrations montretn que, chez bien des malades, les fonctions urinaires, génitales et colorectales ne sont pas clairement identifiées, et que le langage utilisé reflète cette confusion.

 

La somatisation

La somatisation de la parole du père enjoignant à sa fille de se la (bouche) fermer est un bel exemple qui illustre fort bien la pensée de Sami Ali, quand il dit que la représentation inconsciente de l'anatomie n'est pas réaliste mais symbolique. Les orifices deviennent interchangeables et se taire se transforme sur le plan corporel en se contenir. Ginette avait des problèmes de rétention urinaire psychogène dont le mécanisme physiologique est une dyssynergie vésico-urétrale : lorsque le sujet pousse pour uriner, il (elle) contracte le sphincter vésical externe pour ne pas le faire. On retrouve souvent dans le passé de ce type de malades souffrant de troubles de miction une histoire d'abus sexuel. Ginette avait aussi un problème de constipation dont le mécanisme était semblable. Dans l'anisme, le sujet pousse pour déféquer mais contracte en même temps l'anus pour ne pas le faire : c'est par analogie au vaginisme que les auteurs qui ont décrit cette pathologie ont choisi ce terme. Quasi tous les sujets abusés sexuellement ont de l'anisme. L'inverse n'est pas vrai, mais en présence d'anisme une histoire d'abus est trouvée 10 fois plus souvent comme nous l'avons bien démontré sur une grande série de malades. La fiabilité du corps est plus grande que celle de la parole. Le corps fonctionne déjà avant la parole, et le langage du corps est l'expression la plus archaique de l'humain. Il est donc très important de savoir que les dysfonctions motrices anorectales trouvées chez les femmes qui ont été abusées sexuellement leur sont spécifiques. Même chez les sujets qui n'ont pas été abusé(e)s, il faut se poser la question de la nature de l'anisme, quand il est présent.

L'anisme n'est pas une maladie, et toutes les tentatives de correction médicamenteuse ou chirurgicale ont échoué. Au contraire, la rééducation périnéale par biofeedback (rétroaction biologique par l'intermédiaire d'un oscillographe) est très efficace pour corriger l'anomalie motrice. Il y a là un apprentissage corporel de maitrise qui explique que le taux de succès augmente avec le nombre de séances. L'anisme symboliquement, est le fruit d'une dissociation entre 2 sujets partiels : l'un qui veut déféquer et l'autre qui ne veut pas. Or, la dissociation est un des mécanismes de défense favori des victimes de violence sexuelle. Lorsque le sujet, qui a de l'anisme, mais ne rapporte pas d'histoire d'abus sexuel, il faut donc se poser des questions plus subtiles sur le vécu de la petite enfance. En effet, la définition de Badgley d'un abus sexuel, utilisée au niveau légal par le gouvernement Canadien et dans les études scientifiques précipitées, implique la perprétation d'un acte, de nature sexuelle, contre le gré de la victime. Une fille qui repousserait les avances sexuelles de son père sans subir d'épreuve de force, ne sera pas considérée comme victime d'abus sexuel, si l'avance du père est restée verbale par exemple! Il faut aussi questionner toutes les pénétrations, surtout anales, par le doigt, les suppositoires et les thermometres, qui peuvent être très subtilement perverses. Michel Sapir a bien etayé la nature sexuelle de l'invasion du corps de l'autre et c'est de cela qu'il s'agit ici.

Les abus sexuels de l'enfant

Les abus sexuels durant l'enfance : mythe ou réalité? Après que Freud ait changé d'avis sur la réalité des abus sexuels rapportés par certaines de ses analysantes, la communauté psychanalytique, et par ricochet, la société, bien contente de ne pas avoir à se poser de questions, sont restéés sur l'idée dominante que les histoires d'abus étaient des fantasmes ou des mensonges. L'arrivée de femmes psychanalystes a commencé à éclairer les problématiques sexuelles sous un autre jour puisque Freud ne pouvait pas échapper totalement à l'emprise victorienne de son époque. Il n'entre pas dans mon intention de questionner ici le cheminement freudien et ses liens avec sa propre histoire de vie. Ce qui est certain, c'est que depuis 10 ans, plusieurs publications ont jeté un doute sur les idées de Freud, non pas à partir de paroles obtenues sur le divan, mais à partir de données corporelles. J'ai rapporté il y a plusieurs années l'histoire d'une femme qu'on me demandait de colectomiser parce qu'elle allait à la selle tous les 2 mois et était constamment hospitalisée. J'ai refusé la chirurgie parce qu'elle faisait un chantage au suicide en cas d'échec thérapeutique, et parce qu'elle a dit à la première consultation que son père l'avait sodomisée à l'êge de 16 ans. Elle a guérit subitement, lorsque son père est mort, et après qu'elle ait mis dans son cercueil une lettre de six pages où elle avait ventilé toute sa rage et sa détresse face à lui. Du jour au lendemain, tous les paramètres physiologiques de fonction colique (electromyographie, tansit colorectal de marqueurs évalué en radiologie) se sont normalisés. Cette anecdote a été suivie d'une publication sur une grande série de malades en Caroline du Nord, démontrant que 50% des sujets souffrant de colopathie fonctionnelle et évalués dans un centre universitaire avaient été abusés sexuellement dans le passé. Les auteurs ont montrés que dans les 2/3 des cas, l'abus avait été perpétré avant l'âge de 14 ans et que dans 90% des cas, le médecin traitant était dans l'ignorance du problème.Les auteurs ont également montré que les victimes d'abus subissaient beaucoup plus d'interventions chirurgicales que le groupe contrôle. D'autres auteurs ont ainsi montré en Angleterre qu'une femme violée par son père aura en moyenne 8 interventions chirurgicales, dont 75%, en retrospect, étaient parfaitement inutiles.D'autres auteurs américains pour un même type de malades colopathes, ont montré en Californie que la prévalence d'une histoire d'abus était très grande, et que la pathologie digestive est modulée par la gravité des actes.

Nous avons, mes collègues et moi, fait une étude au Québec et nous avons retrouvé la même prévalence que les auteurs américains. Nous avons démontré qu'elle était aussi grande dans la pratique d'un gastro-entérologue de ville et donc que le type de dysfonction était le facteur important, et non les modalités d recrutement. Nous avons de plus pu identifier 3 symptômes d'appel de consultation particulièrement associés à une histoire d'abus : la constipation, la diarrhée et les douleurs abdominales chroniques alors que nous n'avons pas retrouvé d'association aux douleurs rectales ni à l'incontinence anale. De plus, nous n'avons retrouvé une histoire d'abus que dans 9% des sujets souffrant de troubles digestifs fonctionnels hauts, tels que pyrosis ou dyspepsie non ulcéreuse. La modulation de la prévalence d'une histoire d'abus par la symptomatologie digestive est un argument qui va à contrario de la théorie des fantasmes. Mais nous avons, en plus, démontré la présence d'une signature corporelle de l'abus, en l'occurence une perturbation caractéristique de la motricité anorectale. L'anisme, comme chez Ginette, est omniprésent et plusieurs autres anomalies motrices sont retrouvées. S'il faut choisir entre le signe corporel et le langage, acquis beaucoup plus tard dans l'existence, en tant que chirurgien, je ne peux que croire le corps. Il faudra construire une explication théorique plus fine que celle qui prévaut actuellement pour expliquer comment l'anus pourrait fantsmer. Sporadiquement rapportée au début, difficile à faire accepter par la communauté médicale, en règle générale mal à l'aise avec la sexualité, pour ne pas parler d'abus sexuels sur les enfants, la notion qu'une histoire d'abus sexuel est associée à une plainte secondaire à des troubles fonctionnels du bas du tractus digestif est maintenant bien étayée comme en font foi les 27 publications sur ce sujet à la fin de 1996.

Le problème n'est pas seulement Nord Américain, comme je me l'étais fait dire, lors de conférences données en France, avec un léger humour défensif, puisqu'une étude nationale a maintenant été présentée, qui montre que le problème existe aussi dans ce que les Nords Américains appellent les vieux pays.

Est-il possible de construire ce qu'il a été convenu d'appeler les fausses mémoires? Sans doute. Pourtant, dans toutes les études épidémiologiques précipitées, l'obtention d'une histoire n'a pas été le fruit d'un long processus thérapeutique mais d'un questionnement ponctuel, chez des sujets qui  n'avaient jamais été questionnés auparavant sur le sujet. A une question claire est fournie clairement une réponse par oui ou non. Je rappelle à nouveau car c'est essentiel pour faire face à un barrage d'argumentation plus émotif que critique, que la définition Bagdley, utilisée par le gouvernement Canadien, implique un acte, contre le gré de la victime. Un toucher implique les seins, la verge, la vulve, l'anus, à peau nue. Il ne s'agit pas de touchers normaux, lors de jeux sexuels, comme les critiques l'ont souvent dit pour banaliser le traumatisme et le réduire à un simple "détail" comme je l'ai lu récemment. En plus, l'immense majorité des abus sexuels est accompagnée de violences physiques. La théorie moderne des fausses mémoires est probablement seulement une version mise à jour de la théorie freudienne des fantasmes, lorsqu'on utilise la définition Badgley. D'emblée les sujets ont souvenir et de l'abus, et des troubles digestifs. Ce que fait la question "avez-vous été abusée?", c'est faire prendre conscience au malade de l'association des 2 éléments de son histoire de vie et son histoire de cas. Ce n'est donc pas créer une "fausse" mémoire, puisqu'elle a toujours été là.

Est-il possible que des histoires d'abus aient été enfouies profondément dans l'inconscient?  Sans aucun doute possible, oui aussi. Mais je ne suis pas sûr qu'il faille traiter ce genre de sujets de la même manière. On a évoqué à ce propos une double possibilité explicative, quand on a parlé du retour du refoulé à ne pas confondre avec l'indiction quasi hypnotique, dans un lien transférentiel qui s'ignore, par un soignant de bonne volonté mais qui croit que la personne qu'il accompagne a été abusée. Comment savoir dans ce cas la vérité? Bien entendu, il y a des circonstances indiscutables, par exemple lorsque l'abuseur reconnait ses actes. J'ai, à ce propos, commenté la fréquence du problème et de ses conséquences médicochirurgicales et noté la difficulté de la communauté médicale à explorer l'histoire de vie qu'elle a scotomisé de l'histoire de cas. Faute d'avoir un aveu direct du coupable, il faudra alors se fier aux données policières et judiciaires, qui sont dans une courbe quantitative ascendante, pour avoir une preuve définitive.

Nous sommes issus de sociétés où l'inceste père-fille était un rituel. Au Moyen Age, le droit de cuissage en était un reliquat. Le mot roi et le mot père sont d'ailleurs issus du même mot, dans sa source indo-européenne. Quant à la mère elle avait, elle, souvent des relations sexuelles avec son fils ainé pour qu'il ne quitte pas la ferme, la privant de ses bras. Qu'il ne reste aujourd'hui des résidus pathologiques de cette époque ne doit pas nous étonner, de la même manière que le rite moyennageux de la couvade, pathologie médicale.

Dr Ghislain Devroede

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