Conséquences des troubles psychotraumatiques et de leurs mécanismes neurobiologiques sur la prise en charge médicale et judiciaire des victimes de viols

Par le Dr Muriel Salmona 

Les traumatismes dus à des violences sexuelles comme les viols sont ceux qui entraînent le plus de conséquences psychotraumatiques graves et durables sur les victimes avec 80 % de risque de développer un état de stress post traumatique en cas de viol (alors que lors de traumatismes en général il n'y a que 24 % de risque d'en développer). Ces troubles psychotraumatiques sont des conséquences normales de ces violences. Ils sont pathognomoniques, c'est à dire qu'ils sont spécifiques et qu'ils sont une preuve médicale du traumatisme.

 Le viol va avoir un effet traumatique immédiat en créant un état de sidération psychique au moment des faits qui va paralyser la victime et l'empêcher souvent de réagir, de se défendre ou de crier. Un survoltage émotionnel survient alors entraînant un risque vital cardio-vasculaire et neurologique. Ce risque vital déclenche un mécanisme de sauvegarde neurobiologique exceptionnel sous la forme d'une disjonction du circuit émotionnel*(1). Cette disjonction permet une anesthésie émotionnelle et physique brutale et salvatrice mais elle est à l'origine aussi d'un état dissociatif (avec dépersonnalisation, état de conscience altéré, sentiment d'irréalité, sentiment d'être spectateur de l'événement, confusion temporo-spatiale) et de troubles de la mémoire avec des ictus amnésiques fréquents (trous noirs) et la mise en place d'une mémoire traumatique qui va être une véritable bombe à retardement émotionnel, hypersensible et incontrôlable, faisant lors de réminiscences qui envahissent la conscience,  à l'identique le viol au moindre lien rappelant le traumatisme, avec les mêmes perceptions sensorielles (visuelles, olfactives, tactiles, douloureuses), sensations, émotions (terreur, effroi, détresse), le même stress extrême, et transformant la vie de la victime en un terrain miné.

 Ces conséquences psychotraumatiques vont avoir un impact particulièrement grave sur la santé psychique et physique de la victime et s'ils ne sont pas pris en charge spécifiquement ils vont se chroniciser et pouvoir durer des années, voire toute une vie.  Au moment du viol ils vont être responsables d'un état de sidération et d'un état de choc émotionnel post-immédiat, puis d'une souffrance mentale très importante, incontrôlable due à la mémoire traumatique des violences subies : réminiscences, flash-back, cauchemars (évaluée à une moyenne de 9,1 sur une échelle de 1 à 10, étude sur le 92, Muriel Salmona, 2008*(2)) associé à des troubles dissociatifs, des troubles de la personnalité, des troubles de l'humeur avec un risque suicidaire, des troubles anxieux majeurs (crises d'angoisses, phobies, TOC, avec une sensation de danger permanent, hypervigilance), des troubles des conduites (conduites à risques souvent sexuelles, mises en danger : sur la route, dans le sport, conduites addictives, conduites auto-agressives et conduites agressives), du comportement (troubles de l'alimentation : anorexie, boulimie, de la sexualité et du sommeil), des troubles cognitifs sévères et des troubles somatiques liés au stress fréquents (fatigue et douleurs chroniques, troubles cardio-vasculaires et pulmonaires, diabète, troubles digestifs, troubles gynécologiques, dermatologiques, etc.).

Conséquences post-immédiates sur la prise en charge médicale et judiciaire

L'état de choc émotionnel et l'état de dissociation péri-traumatique dans lequel la victime est  après le viol la laissent hagarde et repliée sur elle-même dans l'incapacité de porter plainte  immédiatement après les faits et de voir un médecin, surtout si elle est isolée, non protégée (à fortiori si elle est un enfant), sans proche fiable pour l'aider. C'est encore plus le cas si elle a subi des menaces de mort ou des manipulations culpabilisantes, si elle est exposée à de nouvelles violences, si elle est dans milieu hostile et favorable à son agresseur, ou si elle est ou sera exposée à la présence de son agresseur après les faits (lorsque ce dernier est un de la famille, enseignant, « ami », collègue de travail, voisin, etc). Dans les heures et les jours qui vont suivre l'agression, la victime va fonctionner sur un mode automatique, déconnectée comme un robot(elle va rentrer, aller se laver, s'isoler, essayer de dormir, puis reprendre ses activités de façon désincarnée, vidée d'elle-même, absente). De plus quand des liens familiaux, affectifs ou de loyauté unissaient la victime avec l'agresseur ou la famille ou les collègues de ce dernier, après le viol la situation est alors encore plus confusionnante surtout si l'agresseur fait comme de rien n'était et qu'il faut supporter d'être en sa présence, ou s'il met en scène la culpabilité de la victime. Cette situation génèrera des sentiments de doute, de culpabilité et de honte chez la victime empêchant eux aussi la dénonciation du crime, le dépôt de plainte et sa mise hors de danger (pour ne pas détruire une famille, une équipe, une institution, une amitié, etc., mais aussi parce que personne ne pourrait croire en la culpabilité d'un agresseur qui peut être apprécié de tous, et croire en un viol qui paraît totalement impensable du fait des liens unissant la victime et son agresseur, ou du fait du statut, de la fonction ou de la réputation de l'agresseur, ou parce que l'agresseur tient un discours d'inversion de la culpabilité : c'est la victime qui l'aurait séduite, ou qui aurait été ambigüe,…).

 Si la victime n'a pas été identifiée comme telle et prise en charge spécifiquement comme les troubles psychotraumatiques qu'elle présente sont le plus souvent méconnus, non identifiés, non diagnostiqués (les médecins sont très peu à être formés à l'heure actuelle, et il n'y a aucun enseignement sur la psychotraumatologie et la victimologie pendant les études médicales). La victime restera sans soins ou avec des soins uniquement centrés sur des symptômes isolés et non reliés à leur cause traumatique (comme des symptômes anxieux ou dépressifs, comme les troubles du sommeil ou alimentaires, comme les troubles addictifs ou comme les symptômes des maladies liées au stress, parfois même certains symptômes dissociatifs ou liés à la mémoire traumatique pourront être étiquetés à tort comme psychotiques et traités comme tels). L'absence de prise en charge médicale spécialisée ajoutée à l'impossibilité de dénoncer immédiatement le viol et donc à l'absence de prise en charge juridique, vont isoler la victime, avec un sentiment d'abandon et de désespoir total.

 Cette absence de protection et de soins spécifiques vont obliger la victime à se protéger comme elle peut, et à se traiter elle-même avec ses seuls moyens qui sont la mise en place de conduites d'évitement  pour échapper à sa souffrance intolérable (se replier sur soi, ne plus penser au viol, faire « comme si », éviter d'en parler, éviter toute situation, toute émotion, toute sensation s'y rapportant), et la mise en place de conduites dissociantes (mises en danger, conduites à risques, auto-agressions, conduites addictives) pour l'anesthésier quand il est impossible d'y échapper. Tout se passe passe comme si on laissait un polytraumatisé après un accident se réparer tout seul sans soin, au pire il pourrait en mourir, ou se retrouver le plus souvent avec de lourdes séquelles et de lourds handicaps, et au mieux s'en sortir à peu près mais après de grandes  souffrances et de nombreuses années. C'est ce qui se passe pour les victimes de violences sexuelles, elles sont polytraumatisées psychiquement et neurologiquement et elles restent sans traitement spécialisé, alors qu'il existe des soins efficaces. La victime de viol va donc essayer de se protéger, de survivre et se soigner seule, avec les moyens à sa disposition, au risque qu'on lui demande de se justifier et qu'on lui reproche sans cesse les auto-traitements qu'elle s'est trouvée (repli, conduites d'évitement, conduites à risques, auto-agressions, alcool, drogue, psychotropes, etc.) et les symptômes qu'elle présente (tout le monde la trouve pénible à avoir peur et à être phobique de tout, à se plaindre d'être continuellement fatiguée, insomniaque, et d'avoir mal tout le temps quel que part, à ne pas supporter le moindre stress, à être en échec scolaire ou professionnel, à être irritable, voire explosive, à être confuse, incapable de se concentrer, ni d'être attentive, ni de se rappeler des choses importantes, à manger trop ou pas assez, à ne pas supporter d'être touchée, ni d'être examinée, ni d'avoir des rapports sexuels, etc.).

Conséquences à distance sur la prise en charge médicale et judiciaire

Si la victime continue d'être en danger et/ou d'être en contact avec son agresseur ou du contexte entourant l'agression  (même lieu, chez soi, au travail, dans une institution). Ces conduites d'auto-protection et d'auto-traitement de ses symptômes (conduites d'évitement et conduites dissociantes) s'installent dans la durée et deviennent très handicapantes pour la victime, et souvent incompréhensibles, voire perçues comme paradoxales par l'entourage et par la victime elle-même. En effet la victime met en place ces conduites, non en connaissance de cause, mais par nécessité absolue pour survivre, sans en comprendre - pour la majorité d'entre elles - les raisons.

Ces conduites ainsi que la mémoire traumatique et les symptômes dissociatifs transforment profondément la personnalité de la victime de viol qui n'est plus elle-même  (et encore plus quand il s'agit d'un enfant en cours de construction de sa personnalité, il se construit autour des symptômes psychotraumatiques, avec les traumatismes de type II répétés), qui ne se reconnaît plus et ne reconnaît plus le monde qui l'entoure, elle fonctionne sur un mode désincarné, en étant l'ombre d'elle-même, anesthésiée en permanence, déconnectée, étrangère à elle-même et au monde qui l'entoure, comme dédoublée, indifférente à tout et spectatrice de sa vie.

 Ces conduites d'auto-protections et d'auto-traitement anesthésiant vont continuer  à représenter un obstacle important à la dénonciation du viol et au dépôt de plainte du fait des conduites d'évitement (ne jamais aborder le viol) et des symptômes dissociatifs et de l'anesthésie émotionnelle qui les accompagne (indifférence et banalisation liée à un sentiment d'irréalité et d'étrangeté face au viol). La plainte peut ne jamais être déposée, ou se faire souvent très tardivement parfois plusieurs années après le viol (il faut rappeler que moins de 9% des viols en France font l'objet d'une plainte, d'après les chiffres de l'OND observatoire national de la délinquance, 2007).

 La plainte ne pourra se faire que si la victime sort de son état dissociatif, ce qui sera le cas si elle se sent enfin en sécurité quand la victime est séparée ou éloignée de son agresseur ou du milieu qui le protège, ( cf par exemple : les enfants quand ils sont placés dans une famille d'accueil sécurisante, ils peuvent alors dénoncer les violences sexuelles incestueuses qu'ils ont subis, de même au moment de l'adolescence qui opère une mise à distance plus grande vis à vis du milieu familial, ou grâce à une rencontre enfin protectrice, ou quand des professionnels posent la question d'éventuellesviolences et qu'une prise en charge spécialisée est enfin mise en route, ou quand d'autres victimes sont en danger,…)

                 Mais lors du dépôt de plainte, ou de la dénonciation du viol, les conduites dissociantes ainsi que les troubles dissociatifs péri-traumatiques qu'a vécu la victime et qu'elle peut vivre encore vont être à l'origine d'un récit des faits qui peut être profondément altéré et paraître truffé d'incohérences*(2) :

 –         par des troubles importants de la mémoire, liés aux phénomènes de stress extrême, de survoltage et de disjonction (ictus amnésique lacunaire du à la souffrance neurologique, état de conscience altéré) et aux conduites d'évitement mises en place qui peuvent être secondairement à l'origine d'amnésie défensive pour survivre (38% vont être totalement amnésique des faits à l'âge adulte (étude William 1994) et 59% vont être amnésique lors de période plus ou moins longues (étude Briere, 1993)‏ de tout ou partie de l'agression, ce qui explique aussi que les plaintes peuvent être très tardives ;

     –         par un parasitage lié à des allumages intempestifs de la mémoire traumatique quand les faits sont évoqués, ces allumages envahissent le psychisme de la victime et entraînent des crises d'angoisse, des flash-back qui immobilisent la victime et la sidère à nouveau, et lui font revivre des terreurs, des fausses reconnaissances, des émotions et des sensations du viol, à l'identique comme s'il se reproduisait à nouveau, ou des absences par des équivalents d'épilepsie temporale. ces manifestations de la mémoire traumatique sont susceptibles de provoquer à nouveau des paralysies psychiques et motrices qui empêchent de parler, d'écrire, de bouger et elles sont responsables de très importants troubles cognitifs avec des troubles de l'attention, de la concentration et de la mémoire. Ces réminiscences de la mémoire traumatique sont si douloureuses et effroyables qu'elles peuvent interrompre totalement le processus de dépôt de plainte par la mise en place de conduite d'évitement de sauvegarde. C'est ce qui se passe aussi lors de confrontations avec l'agresseur, la victime peut être à nouveau sidérée et envahie par sa mémoire traumatique qui lui fait revivre les violences et elle peut être à nouveau sous terreur et incapable de parler et de se concenter, ou gravement dissociée par une disjonction de sauvegarde et se retrouver déconnectée à nouveau, dans un état d'anesthésie émotionnelle et d'indifférence qui lui font ne plus avoir envie de se battre ou d'essayer de prouver quoi que ce soit, elle peut même être alors amenée à se rétracter.

         –         par une anesthésie émotionnelle, conséquence de la dissociation chronique qui donne une sensation d'irréalité, de ne pas être vraiment concernée, comme si on parlait de quelque chose dont on avait été spectateur et non victime (la réalité du viol est bien là mais comme l'anesthésie émotionnelle coupe des émotions, le fait d'en être la victime paraît irréel), la victime peut tenir un dicours froid et distant, ou bien être souriante et paraître détachée ce qui peut déstabiliser les interlocuteurs. Elle peut aussi être facilement décontenancée par certaines questions et répondre à côté, ou là aussi finir par avoir des doutes face aux réactions dubitatives de ses interlocuteurs, tout en sachant que pourtant cela a bien eu lieu comme elle le raconte.

         –         par un état de conscience altéré avec des confusions temporo-spatiales qui ont démarré dès le moment du viol et qui ont perduré ensuite liés à l'état de dissociation chronique générés par les mécanismes de sauvegardes. Ce sont des difficultés à se repérer dans le temps, dans la chronologie des événements, par rapport à l'heure ou la date exacte, le temps est totalement perturbé avec la dissociation qui envahit le psychisme de la victime, il devient un temps irréel le plus souvent figé, comme ne s'écoulant plus, sans repère : le cours de la vie normal s'est arrêté avec le viol, les victimes le disent « c'est comme si j'étais une morte-vivante ». La représentation de l'espace aussi peut être très perturbée, confuse, avec des distortions des distances et des volumes, des difficultés très grandes à se repèrer dans l'espace, à se remémorer un trajet, des difficultés importantes de latéralisation (vision comme dans un miroir).

Dr Muriel Salmona.

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